Gestione del dolore post operatorio

Il dolore post operatorio è una delle “complicanze” più frequentemente riscontrate nei pazienti sottoposti sia ad interventi di routine sia ad interventi più mirati e specifici. Quello che vogliamo analizzare in questo articolo è come andare ad agire per gestire e migliorare il dolore post operatorio nei pazienti sottoposti ad intervento. Se non viene trattato in maniera appropriata, il dolore può incidere negativamente sulla morbilità peri operatoria. Per intervenire sul dolore è necessario effettuare una adeguata valutazione pre operatoria con una misurazione mirata.
Secondo quanto riportato dai pazienti gli interventi chirurgici più dolorosi sembrano essere gli interventi intratoracici, gastrici e addominali in genere, con dolore che persiste da 2 a 8 giorni. In fase post operatoria il dolore deve essere valutato più volte al giorno, in particolare a ogni nuovo episodio di dolore e dopo la somministrazione di un farmaco per il controllo del dolore. I metodi di valutazione possono essere:

• soggettivi (unidimensionali e multidimensionali);
• oggettivi (fisiologici e comportamentali).

Le linee guida della SIAARTI raccomandano di utilizzare strumenti di valutazione semplici e in particolare consigliano:

1. la Numerical Rating Scale (NRS);

1. la Visual Analogue Scale (VAS);

1. la Verbal Rating Scale (VRS).

Per una valutazione completa del dolore occorre considerare anche i seguenti parametri:

• esame obiettivo;
• test diagnostici;
• svolgimento delle attività quotidiane;
• condizione psicologica;
• conseguenze sul sonno e sull’umore.

Nel paziente anziano la soglia del dolore può risultare ridotta, così come la tolleranza al dolore. Sopra i 65 anni se il soggetto è collaborante si raccomanda di utilizzare la scala semantica semplice per la misura del dolore (assente, lieve, moderato, severo); se invece il soggetto non è collaborante occorre valutare il dolore prendendo in esame misure neuro-comportamentali. E’ importante che l’infermiere documenti la valutazione del dolore e informi il medico su:

• variazione di intensità del dolore nelle ultime 24 ore;
• modificazioni della gravità e qualità del dolore in seguito alla somministrazione della terapia;
• quantità di farmaci antidolorifici assunti nell’arco delle 24 ore;
• assenza o presenza di effetti negativi della terapia.

Si raccomanda di insegnare ai familiari come valutare e documentare su un apposito diario l’andamento del dolore, così da favorire una gestione continuativa ed efficace del dolore. I farmaci più utilizzati per il controllo del dolore post operatorio sono il paracetamolo, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), gli oppioidi deboli, gli oppioidi forti e gli anestetici locali. Quando si somministrano questi farmaci occorre considerare sempre gli eventuali effetti negativi ed occorre registrare in cartella o su una scheda il livello di dolore, l’efficacia dell’analgesia e l’eventuale presenza di effetti negativi. Quando si somministra il paracetamolo occorre considerare che può potenziare l’effetto degli anticoagulanti orali inibitori della vitamina K. I FANS non vanno somministrati a soggetti con pregressa gastropatia, coagulopatia e intolleranza accertata ai FANS; occorre ricordare inoltre che possono esacerbare l’asma nei soggetti atopici.
Gli oppioidi vanno somministrati in caso di dolore da moderato a grave, possono causare nausea vomito e depressione respiratoria; gli anestetici locali possono determinare ipotensione, reazioni allergiche, debolezza muscolare e reazioni tossiche cardiovascolari o a carico del sistema nervoso centrale in caso di sovradosaggio. Non ci sono prove che un oppioide sia più efficace di un altro in senso assoluto ma alcuni oppioidi possono essere migliori di altri per pazienti particolari. Quando un soggetto viene trattato con oppioidi è importante che l’infermiere verifichi con regolarità:

• il ritmo respiratorio;
• lo stato di sedazione;
• la saturazione dell’ossigeno.

I farmaci devono essere somministrati a tempo fisso o comunque prima che il dolore raggiunga una intensità elevata. Oltre alla via orale, i farmaci antidolorifici possono essere somministrati per via endovenosa, per via epidurale o con pompa elastomerica. La pompa è un dispositivo monouso per l’infusione continua a velocità costante preimpostata. Gli interventi non farmacologici (aromaterapia, massaggi, e tecniche di rilassamento) sono utili per ridurre lo stress. Sono consigliati anche interventi per distrarre il soggetto dal dolore come per esempio guardare la televisione, leggere un libro o fare i cruciverba. Le linee guida più recenti raccomandano di associare interventi non farmacologici e interventi farmacologici. In molti Paesi per il trattamento del dolore post operatorio è stato istituito il Servizio del dolore acuto. Non esiste una organizzazione ideale ma si è visto che si traggono buoni risultati con un gruppo multidisciplinare costituito da chirurgo, anestesista, infermieri fisioterapisti. Il gruppo dovrebbe essere coordinato dall’anestesista rianimatore. L’istituzione di un Servizio del dolore acuto si è visto che migliora il controllo del dolore; in particolare nei centri dove è attivo questo servizio si ha un migliore impiego delle tecniche analgesiche, una maggiore attenzione alla valutazione del paziente e una minore morbilità e durata dell’ospedalizzazione.
 
Fonte: IPASVI