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Dalla somministrazione sbagliata al rene scambiato: gli errori in ospedale da oltre 7 anni

Dal rene scambiato al farmaco sbagliato; dalla terapia inadeguata al danno imprevisto: in 7 anni (dal 2005 al 2012) si sono registrati circa duemila casi di errori in sanità. Per l’esattezza 1.918 segnalazioni arrivate al Simes, il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità, che il ministero della Salute ha raccolto nel quinto Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella. Una fotografia di ciò che può accadere (fortunatamente di rado) in una corsia d’ospedale. E che, in alcuni casi, lascia di stucco. Dietro ai freddi numeri ci sono infatti storie di pazienti ‘rovinati’ da malfunzionamenti, disservizi, errori umani. E certamente dalla cattiva sorte.

L’ultimo caso balzato alle cronache è quello di Lucca, dove a un uomo di 56 anni sarebbe stato asportato per errore un rene sano. Gli ispettori inviati dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin sono al lavoro per tentare di fare chiarezza sulla vicenda, ma casi di questo tipo purtroppo non sono isolati. Basti pensare che nel corso dei sette anni presi in esame dal Rapporto, negli ospedali italiani si sono verificate 26 operazioni sulla parte sbagliata del corpo e 16 su un altro paziente.
Analizzando il Rapporto, si scopre che ben 753 eventi avversi si sono verificati nei reparti di degenza; 359 in sala operatoria e 130 in bagno. L’esito in 683 casi è stato il decesso, seguito da traumi conseguenti a una caduta (305) e reintervento chirurgico (203). Per 344 casi il Rapporto fa riferimento a cause e fattori ambientali; 614 a cause e fattori umani; 741 a cause e fattori legati alla comunicazione; 1.035 a cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee guida e barriere.
Un dato che balza agli occhi è quello relativo alle cadute. Ebbene, anzi male, 471 segnalazioni riguardano la morte o il gravo danno per la caduta del paziente. Ci sono poi stati 159 casi di materiale dimenticato all’interno del paziente durante gli interventi, con conseguenti nuove operazioni chirurgiche. Ben 79 (oltre dieci l’anno) sono i casi di morte, coma o gravi alterazioni funzionali, derivati da errori in terapia farmacologica; 32 i casi di errata procedura su paziente corretto, e la metà (16) le segnalazioni di procedure sul paziente sbagliato. Ci sono poi le segnalazioni (15) per morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema; e 14 casi registrati di violenza sul paziente ricoverato. Un altro dato che non passa inosservato è infine quello relativo ai casi di suicidio o tentato suicidio del paziente: 295.
Le Unità di Medicina rappresentano l’ambito più interessato nelle segnalazioni, ma le differenze con altre discipline, come la ostetricia e ginecologia e la chirurgia generale, non appaiono particolarmente significative. “La tendenza al progressivo aumento del numero delle segnalazioni nel corso degli anni – si legge nel Rapporto – è da ritenersi un elemento molto positivo, soprattutto se si attribuisce alla segnalazione il valore di un indicatore significativo della cultura della sicurezza raggiunta dalla organizzazioni sanitarie ed espressione del superamento, seppure lento, di quelle barriere che notoriamente, ostacolano l’identificazione e l’analisi degli eventi avversi”.
 
Fonte: Adnkronos

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