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Quali sono le cause dell'incontinenza fecale?

Per incontinenza fecale si intende l’incapacità di controllare il transito di feci e di gas. Clinicamente si distinguono tre forme di incontinenza fecale: incontinenza passiva, incontinenza da urgenza e gocciolamento di feci. La gravità del sintomo va dall’eliminazione non intenzionale di gas fino al rilascio completo e involontario di feci. Le cause sono in genere multifattoriali e condizioni come gravidanza, obesità e interventi chirurgici in sede ano-rettale sono fattori predisponenti.
L’incontinenza fecale è un sintomo o un segno non è una diagnosi, quindi è molto importante valutare le cause che possono averla determinata. Può interessare persone di qualunque età, si è visto però una incidenza maggiore nelle donne e negli anziani soprattutto in quelli che vivono in residenze per anziani (RSA). Si stima che l’incontinenza fecale riguardi dall’1 al 7,4% della popolazione, ma questa percentuale sembra salire fino al 25% tra gli anziani istituzionalizzati.
Va sottolineato che le stime non sono precise in quanto le persone che soffrono di incontinenza fecale, come quelle che soffrono di incontinenza urinaria, provano imbarazzo e tendono a non parlarne con il proprio medico se non quando la condizione è grave. Non c’è accordo sulla classificazione dei sintomi e delle cause che determinano l’incontinenza fecale. Sostanzialmente la riduzione del tono degli sfinteri e del muscolo puborettale, l’impossibilità a percepire lo stimolo e la perdita del coordinamento anorettale provocano incontinenza. Infatti il controllo dello stimolo dipende da una relazione complessa tra la muscolatura sfinterica e il pavimento pelvico, la funzionalità neurologica e la consistenza delle feci.
Una condizione che altera uno di questi elementi può essere causa di incontinenza. In genere l’origine dell’incontinenza nell’anziano è multifattoriale e condizioni come gravidanza, diarrea cronica, fumo, obesità, interventi chirurgici a livello anorettale e malattie neurologiche sono fattori di rischio. Una classificazione utile è quella proposta da Norton (2002) che classifica l’incontinenza in base alla causa principale:

  1. overflow o incontinenza fecale da sovrafflusso, può arrivare a interessare più della metà degli ospiti in casa di riposo. E’ di modesta entità ed è legata alla presenza di fecalomi secondari alla stitichezza, le cui cause vanno dall’immobilità o ridotta mobilità, anche a causa dei sedativi, agli effetti secondari dei farmaci, allo scarso movimento, alla scarsa idratazione, alla dieta povera di fibre, a patologie quali il morbo di Parkinson;
  2. incontinenza funzionale, anche questa forma è frequente e si verifica nei soggetti che non riescono ad accedere ai servizi igienici per problemi di mobilità, di vista (o, una volta raggiunto il servizio, non riescono a rimuovere gli indumenti, per problemi di destrezza);
  3. incontinenza associata a demenza, interessa i soggetti con demenza avanzata, nei quali si verifica una disinibizione neurologica del retto, con emissione delle feci quando si verificano movimenti peristaltici;
  4. incontinenza da alvo diarroico, le feci liquide sono più difficili da trattenere; le cause più comuni di alvo diarroico sono l’abuso di lassativi, l’uso di antibiotici e le infezioni gastroenteriche; causa comune è anche l’intolleranza al lattosio, che si verifica nel 50% degli ultrasessantenni;
  5. incontinenza da comorbilità, per esempio ictus, diabete, alterazioni dell’innervazione sacrale. I cambiamenti dietetici nel diabete e in particolare l’introduzione di sorbitolo o altri dolcificanti artificiali possono modificare la consistenza delle feci; questo, associato alla neuropatia diabetica, può aumentare il rischio di incontinenza;
  6. incontinenza da disfunzioni anorettali, questa causa è presente nel 34% delle donne con più di 65 anni con incontinenza fecale e negli ultraottantenni nei quali si riduce la capacità di contenzione dello sfintere anale. Negli anziani il problema si presenta per i cambiamenti fisici legati all’età, quali atrofia dei muscoli dell’ano, danno del nervo pudendo (responsabile del rilasciamento dello sfintere esterno), per ripetuti e prolungati sforzi nella defecazione. Inoltre sono a rischio le donne con un’anamnesi di lesioni di tipo ostetrico in quanto i traumi legati al parto sono uno dei principali fattori predisponenti. Secondo uno studio prospettico il 35% delle donne primipare riporta un danno allo sfintere in seguito al parto vaginale. Tale danno nella maggior parte dei casi non si manifesta nell’immediato periodo post parto ma inizia a causare problemi dopo almeno un decennio e in particolare dopo la menopausa. Inoltre sono a rischio le persone che hanno subito interventi per esempio per le emorroidi o polipectomie transrettali; con lesioni traumatiche, per esempio una frattura della pelvi o con prolasso rettale (che è più frequente nelle donne). Anche la radioterapia della cervice o della vescica può determinare incontinenza. Infine non vanno sottovalutate come possibili cause anche patologie con interessamento muscolare come la distrofia muscolare, la miastenia grave e altre miopatie.

La gravità del sintomo va dall’eliminazione non intenzionale di gas fino al rilascio completo e involontario di materiale fecale liquido.

Stimolo alla defecazione

Per la maggior parte del tempo il retto non contiene feci, grazie allo sfintere posto a monte dell’ano (tra sigma e retto) e all’angolazione del canale intestinale: entrambi creano una resistenza al riempimento del retto. La fuoriuscita continua di materiale attraverso l’ano è impedita dalla presenza di due fasci muscolari: lo sfintere interno dell’ano, muscolo involontario (formazione circolare liscia all’interno dell’ano), e lo sfintere esterno, muscolo controllato volontariamente (formazione circolare striata volontaria che circonda lo sfintere interno e si estende anche distalmente).
La defecazione è avviata normalmente da meccanismi riflessi, la distensione della parete rettale provocata dall’ingresso di materiale fecale dà origine a segnali che si propagano attraverso il plesso mioenterico e generano onde peristaltiche nel colon discendente, nel sigma e nel retto. Quando le feci arrivano in prossimità dell’ano lo sfintere interno, responsabile del mantenimento del tono a riposo del canale anale, si rilascia e lo sfintere esterno (che mantiene la continenza durante l’urgenza di defecare o quando aumenta la pressione addominale, per esempio durante l’esercizio), se le condizioni sociali lo consentono, viene rilasciato volontariamente e si ha la defecazione.
Oltre alle onde peristaltiche, il riflesso della defecazione viene generato e ampliato anche da un riflesso parasimpatico, la presenza di feci nel retto genera segnali che dal retto giungono al midollo spinale e da questo vengono ritrasmessi al colon discendente, al sigma e al retto attraverso le fibre parasimpatiche dei nervi pelvici. Questi segnali parasimpatici intensificano le onde peristaltiche e contemporaneamente provocano il rilasciamento dello sfintere anale interno.
 
 
 
Fonte: EBN e Zinga “Quesiti Clinico-Assistenziali”

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