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Valutare la posizione del SNG: i metodi più affidabili

La valutazione del posizionamento del sondino naso gastrico va fatta prima di ogni suo utilizzo e almeno una volta al giorno. La radiografia è considerata il metodo migliore ma ha molti limiti. La National Patient Safety Agency britannica ha indicato come metodo di prima linea il test del pH sul liquido aspirato. Questo test può essere utilizzato anche per la valutazione quotidiana. In alternativa si deve: controllare la lunghezza esterna del sondino naso gastrico, controllare i sistemi di fissaggio e ispezionare il cavo orale per escludere l’arrotolamento del sondino naso gastrico. L’ascoltazione non è raccomandata.

Esame radiografico e test del pH

Il dibattito sull’affidabilità dei sistemi di valutazione della posizione del sondino naso gastrico è ancora attuale. Nessun metodo proposto sino a oggi si è dimostrato totalmente affidabile e privo di limiti. D’altra parte non si devono somministrare liquidi o alimenti se non dopo aver valutato che il sondino naso gastrico sia in sede. Le linee guida statunitensi indicano la radiografia come gold standard per questa verifica e ne raccomandano l’esecuzione prima dell’inizio della nutrizione enterale.
Tuttavia è un metodo costoso, che espone la persona a radiazioni e non sempre realizzabile in breve tempo e nei differenti contesti assistenziali. La National Patient Safety Agency britannica, già dal 2005, ha messo in discussione l’utilizzo di routine della radiografia, indicandola come esame di seconda linea dopo il test del pH sul liquido aspirato. Il test del pH prevede la misurazione dell’acidità del materiale aspirato mediante l’uso di strisce reattive. Valori compresi tra 1 e 5,5 indicano che il sondino naso gastrico non è posizionato nelle vie respiratorie e che è sicuro utilizzarlo per l’alimentazione e la somministrazione dei farmaci. La misurazione del pH ha alcuni limiti perché il pH dello stomaco può variare in funzione:

  1. della terapia;
  2. dell’alimentazione.

La radiografia va eseguita quando non si riesce a ottenere un campione di aspirato o se il pH è superiore a 5,5. La lastra, per essere attendibile, deve visualizzare l’intero percorso della sonda e confermare la presenza della punta nello stomaco. In assenza di queste garanzie il sondino naso gastrico non può essere utilizzato.
L’American Association of Critical Care Nurses, a sua volta, raccomanda di associare al test del pH la capnografia, l’osservazione del paziente alla ricerca di segni di distress respiratorio e la valutazione visiva delle caratteristiche del materiale aspirato dalla sonda. Questi metodi sono raccomandati a completamento (e non in sostituzione) della valutazione radiografica. La capnografia, cioè la misurazione della concentrazione di CO2 durante l’introduzione del sondino naso gastrico, si è dimostrato un metodo sensibile e specifico nell’evidenziare l’inserimento della sonda nei polmoni, nei soggetti ventilati meccanicamente, ma non è in grado di differenziare il posizionamento gastrico da quello esofageo.
La comparsa di tosse, cianosi e dispnea durante l’inserimento del sondino naso gastrico generalmente indica progressione endotracheale della sonda, per contro l’assenza di questi segni non dà la certezza che il sondino naso gastrico non sia inserito nelle vie aeree. La valutazione visiva delle caratteristiche dell’aspirato è poco affidabile. Il colore e la consistenza, di norma, possono fornire un’indicazione sull’origine del materiale aspirato ma, in presenza di alcune patologie (emorragie, occlusione intestinale, infezioni) o con la somministrazione di alimenti e farmaci, queste caratteristiche possono variare e falsare la valutazione.

Valutazione quotidiana

Un sondino naso gastrico anche se correttamente inserito può spostarsi e migrare nell’esofago o nelle vie respiratorie. La verifica della posizione va ripetuta prima di ogni somministrazione di farmaci o soluzioni nutritive e almeno una volta al giorno. Anche per questa valutazione è indicato il test del pH a patto che sia passata almeno un’ora dall’ultima somministrazione di farmaci o alimenti e che il soggetto non assuma farmaci antiacidi. In questi casi si deve controllare la lunghezza esterna del tubo (che deve corrispondere a quella registrata in cartella) e la posizione del segno fatto sulla parte esterna del sondino naso gastrico, controllare la tenuta dei sistemi di fissaggio e ispezionare il cavo orale per escludere l’arrotolamento nell’orofaringe.

Test dell’ascoltazione

In nessun caso è indicata l’ascoltazione in sede epigastrica dei gorgoglii prodotti dall’insufflazione di aria nel sondino naso gastrico (woosh test). Questo metodo, sebbene molto diffuso, non è affidabile perché non discrimina il posizionamento gastrico da quello polmonare, intestinale ed esofageo. L’abitudine ormai consolidata di utilizzare questo test come unico sistema di valutazione dovrebbe quindi essere abbandonata.
 
Fonte: EBN e Zinga “Quesiti Clinico-Assistenziali”

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