Redazione InfermieritaliaUna revisione della letteratura rilasciata sull’Italian Journal Of Nursing sull’identificazione precoce della sepsi in Pronto Soccorso grazie allo score della National Early Warning Score 2 (NEWS 2) ci mette in condizioni di adoperare lo strumento per migliorare l’outcome dei pazienti con sepsi.
La sepsi è uno dei problemi più importanti della medicina, a causa della sua complessità, dalla fisiopatologia agli aspetti clinici e terapeutici; è una condizione clinica di cui ci si preoccupa sotto diversi punti di vista: aumento dell’incidenza, difficoltà della diagnosi, alta mortalità, tempo-dipendenza e costi importanti. È una sindrome complessa, caratterizzata da un’abnorme attivazione del sistema immunitario dell’organismo, che da difensiva si trasforma, essa stessa, in causa di insulto. Può evolvere in shock settico e in disfunzione multi-organo. La rapidità nella diagnosi e nell’intervento terapeutico appropriato sin dalle prime ore dalla comparsa di sepsi severa, è un determinante fondamentale per la sopravvivenza del paziente.
Negli ultimi anni si è osservato un notevole sviluppo nelle terapie di supporto per i pazienti con sepsi e shock settico (terapie di emofiltrazione renale, differenti tecniche di supporto ventilatorio e cardiovascolare) e della terapia antimicrobica ed antinfiammatoria; tuttavia, la mortalità rimane ancora elevata, rappresentando la principale causa di morte dei pazienti ospedalizzati.
La sepsi è un problema sanitario globale e rappresenta la principale causa di morte per infezione e il riconoscimento precoce e la diagnosi di sepsi è necessaria per prevenire il passaggio in shock settico, associato ad un tasso di mortalità del 40%. Una particolare criticità della sepsi è il fatto che non abbia un reparto specifico di destinazione, inteso come area di trattamento e ricovero, come può essere la neurologia per l’ictus o la cardiologia per l’IMA (Infarto Acuto del Miocardio). La mortalità per sepsi è cinque volte superiore a quella dell’ictus e 6-10 volte superiore a quella della SCA (Sindrome Coronarica Acuta).
In Europa la sepsi severa e lo shock settico interessano rispettivamente il 37% ed il 15% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva con una mortalità superiore al 50% dei casi (2). Negli Stati Uniti, l’incidenza di sepsi è di 50-95 casi per 100.000 abitanti. Tale patologia interessa il 2% dei pazienti ospedalizzati ed il 10% di quelli ricoverati in terapia intensiva. L’incidenza in Australia è 77 casi/100.000 abitanti; in Francia è di 95 casi/100.000 abitanti e in Inghilterra di 51 casi/100.000 abitanti. Tale sindrome riguarda principalmente i pazienti anziani, con età superiore ai 65 anni e con co-morbidità.
Vi sono anche dei fattori predisponenti lo sviluppo della sepsi:
- età estreme;
- tipo di infezione e sito di infezione;
- co-morbidità (diabete, tumori, insufficienza renale ed epatica, trapianto d’organo, malnutrizione);
- sesso (maschile);
- immunodeficienza (HIV o da farmaci);
- fattori genetici e polimorfismo dei geni che regolano l’immunità.
Lo shock si sviluppa in circa il 40% dei pazienti con sepsi, e il 60-80% dei pazienti con shock settico muore. La sepsi è una sindrome con un tempo di decorso critico. Nelle prime fasi, sebbene sia più difficile da identificare, è facilmente trattabile con una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato. Nelle fasi avanzate è più facile da riconoscere ma più difficile da trattare. Non esiste alcun singolo test diagnostico che possa diagnosticare con certezza la sepsi e lo shock settico. La sepsi e lo shock settico sono sindromi cliniche, definite come una costellazione di segni e di sintomi, anormalità identificabili con esami di laboratorio e alterazioni fisiopatologiche specifiche.
È necessario che ai pazienti con sospetta sepsi venga assegnato un codice di priorità elevato per evitare che tempo prezioso venga perso durante l’attesa prima della presa in carico. Nei nuovi algoritmi di triage è stato inserito l’algoritmo per sospetta infezione con i seguenti obiettivi:
- Identificazione precoce del paziente con sospetta infezione e giusta attribuzione del codice numerico di priorità attraverso l’utilizzo di precisi strumenti
- Attivazione del Percorso sepsi all’interno dell’area di alta Intensità del DEA
- Consapevolezza e condivisione degli infermieri di essere parte integrante di un team work
L’algoritmo tiene in considerazione elementi di allarme e fattori di rischio di immunodepressione, etc. Sono stati messi a punto numerosi punteggi sia per l’individuazione che per la prognosi della sepsi. Questi includono la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) e, più recentemente, il National Early Warning Score 2 (NEWS2).
L’utilizzo di questi score aiuta nell’identificazione dei pazienti a rischio di sepsi. Dal 1997, è stato proposto un punteggio di allerta precoce (EWS) basato su semplici parametri fisiologici per la diagnosi precoce dei pazienti che sviluppano malattie critiche, la maggior parte degli ospedali ha implementato sistemi aggregati ponderati di track and trigger.
Nel 2007, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha raccomandato l’uso di sei parametri fisiologici: pressione sanguigna sistolica (SBP), frequenza cardiaca (HR), frequenza respiratoria (RR), temperatura corporea (BT), saturazione periferica di ossiemoglobina (SpO2) e livello di coscienza. Ai sei parametri fisiologici raccomandati dal NICE è stata aggiunta la somministrazione supplementare di ossigeno al paziente. Questo studio ha avuto un impatto notevole, e il Royal College of Physicians ha adottato e riportato la prima versione del National Early Warning Score (NEWS) nel 2012. La sicurezza dei pazienti si basa sulla valutazione e sulle azioni tempestive del personale infermieristico.
L’Early Warning Score (EWS) è stato raccomandato e implementato per migliorare la sicurezza dei pazienti garantendo che il deterioramento del paziente sia riconosciuto e affrontato nell’assistenza sanitaria. Nonostante l’uso dell’EWS, sussistono ancora problemi nel rilevamento del deterioramento del paziente da parte del personale infermieristico; gli errori nell’EWS e la mancata aderenza ai protocolli di riferimento sono stati evidenziati. Il percorso proposto è applicabile ogni qualvolta si sospetti un caso di sepsi grave o shock settico in un paziente adulto.
Le pazienti gravide hanno un loro percorso che prevede già l’uso dei MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score). Nel dicembre 2017, il Royal College of Physicians of London (RCPL) ha pubblicato un aggiornamento alle linee guida National Early Warning Score, pubblicando il National Early Warning Score 2 (NEWS 2), che include diverse modifiche relative alle rilevazioni dei segni vitali delle NEWS. L’aggiornamento del sistema NEWS è stato determinato da 4 obiettivi, uno di questi è come utilizzare il sistema di allerta rapido per identificare i pazienti che sono a rischio di sepsi, che hanno un rapido deterioramento clinico e per questo richiedono un intervento clinico urgente. Per rispondere alle preoccupazioni relative a NEWS e all’insufficienza respiratoria di tipo II (T2RF), NEWS 2 include una nuova scala di punteggio della SpO2 per i pazienti con/al rischio di T2RF.
Questa scala, denominata scala SpO2 “2” dà importanza a soglie di SpO2 più basse rispetto alle NEWS e combina queste soglie più basse con i pesi per l’uso di ossigeno supplementare a livelli di SpO2 più alti, riflettendo la preoccupazione dell’insufficienza respiratoria iperossiemica indotta da iperossiemia. Sebbene la derivazione di queste soglie non sia stata presentata e NEWS 2 non sia ancora validata, il NHS inglese ha approvato l’uso di NEWS 2 in area critica in un contesto intra ed extra ospedaliero.
L’adeguamento NEWS 2 per i pazienti con/al rischio di T2RF differisce dalle NEWS nell’assegnazione dei pesi alla SpO2 misurata (NEWS pesa valori di SpO2 inferiori al 96%; NEWS2 inferiori all’88%). Inoltre, per i pazienti con/al rischio di T2RF, la NEWS 2 assegna i pesi per i valori di SpO2 superiori al 92% quando ricevono ossigeno.
Il National Early Warning Score 2 (NEWS2) è il più utilizzato a livello internazionale e validato nel contesto pre e ospedaliero. Il NEWS 2 ha un’elevata capacità predittiva ed è un eccellente strumento che aiuta i professionisti nel processo decisionale clinico. Sono stati ridefiniti i livelli di rischio introducendo il valore soglia 5 che permette:
- di porre l’ipotesi diagnostica di sepsi in qualsiasi paziente con infezione confermata, segni o sintomi di infezione o ad alto rischio infettivo.
- di innescare l’attivazione del team di emergenza medica per la gestione della sepsi.
L’utilizzo dello score in tutti i ricoverati permette, indipendentemente dallo stato settico, di inquadrare precocemente i pazienti ad alto rischio di deterioramento rapido delle condizioni cliniche e di attivare la rivalutazione medica.
La revisione del presente studio si pone l’obiettivo di evidenziare la capacità del NEWS 2 di identificare precocemente pazienti a rischio evolutivo di sepsi durante la fase di Triage intraospedaliero, confrontando l’accuratezza diagnostica del qSOFA e del NEWS2 per sepsi con disfunzioni d’organo, mortalità correlata all’infezione o terapia intensiva a causa di un’infezione.
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