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Utilizzo dei presidi sovraglottici in ambiente extraospedaliero: revisione letteratura

In questo articolo riportiamo una revisione narrativa della letteratura sull’utilizzo dei presidi sovraglottici in ambiente extra ospedaliero. L’articolo scientifico è stato tradotto in italiano ed è visibile sul sito Italian Journal Of Nursing. Vi riportiamo i punti salienti.

La gestione delle vie aeree è considerata una skill essenziale per tutti gli infermieri che operano nell’ambito dell’emergenza extraospedaliera, ma non è priva di potenziali difficoltà e rischi. Nella gestione delle vie aeree, sempre più spesso le linee guida internazionali, i sistemi di soccorso d’emergenza e gli studi scientifici stanno rivalutando la storica posizione centrale del tubo endotracheale (ETT) prendendo in considerazione l’impiego dei nuovi presidi sovraglottici (PEG).

La Società Italiana di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), congiuntamente alla Prehospital Airway Management Italian Association – PAMIA, hanno elaborato un algoritmo gestionale per vie aeree nell’emergenza extraospedaliera in cui vengono riportate le indicazioni all’intubazione (SIAARTI & PAMIA, 2010).

Ad oggi l’intubazione tracheale (IOT)rimane il gold standard per il controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, ma lo è solo se attuata da personale addestrato ed in grado di eseguire la manovra con un alto livello di abilità e sicurezza. Può infatti divenire una manovra rischiosa e non raccomandabile se eseguita da personale scarsamente competente e non adeguatamente addestrato. (Chiaranda, 2017).

Se non si possiede la competenza necessaria per effettuare l’IOT – oppure nei casi in cui l’intubazione risulta difficile, se non impossibile, anche per operatori esperti – nelle situazioni in cui la ventilazione in maschera non è più sufficiente, si può ricorrere all’uso dei presidi sovraglottici. Di presidi sovraglottici o extraglottici – abbreviati in PEG o dall’inglese SADs (supraglottic airway devices) – ne esistono di prima o di seconda generazione e in diverse misure.

I presidi di prima generazione includono tutte le maschere laringee standard (LMA) (Timmermann, et al., 2015) – tra queste, quelle forse più conosciute sono la “cLMA”, ed il tubo laringeo monolume (LT) (Cook & Howes, 2011). I presidi di seconda generazione includono LMA ProSeal™ (PLMA), LMA Supreme™ (SLMA), Laringeal Tube LTS-D ed i-Gel™. Questi sono stati progettati con specifiche caratteristiche al fine di di aumentare il profilo di sicurezza Infatti, sono dotati di un lume di drenaggio capace di separare il tratto respiratorio da quello esogeo, riducendo al minimo il rischio di aspirazione di materiale gastrico tramite l’inserimento di sondini appositi.

I PEG si possono utilizzare in contesto extraospedaliero quando l’intubazione oro/rino-tracheale è controindicata (es:traumi maxillo-facciali o possibili fratture al rachide cervicale) ovvero quando porta vantaggi. Ad esempio, durante la rianimazione cardio-polmonare, avviata durante un arresto cardio-respiratorio, l’intubazione è spesso associata all’interruzione delle compressioni toraciche in corso per molti secondi; l’inserimento di un presidio sovraglottico in questo caso può essere eseguito con successo permettendo contemporaneamente di non sospendere il massaggio cardiaco.

Tasso di successo

Nello studio di (Wang, et al., 2018) (2) il tasso di successo della gestione iniziale delle vie aeree è stato del 90.3% con utilizzo del LT e del 51.6% con IOT; il 18.3% dei pazienti appartenenti al gruppo in cui è stato utilizzato LT è sopravvissuto alle 72h successive all’inserimento del presidio contro il 15.4% del gruppo IOT. Inoltre, nello studio viene preso in considerazione il ritorno alla circolazione spontanea, il quale è stato registrato nel 27.9% dei pazienti nel gruppo LT, contro il 24,3% nei pazienti del gruppo IOT; la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera si attesta al 10,8% nel primo gruppo e al 8.1% nel secondo; altri parametri che sono stati analizzati sono lo stato neurologico favorevole al momento della dimissione ospedaliera (7.1% vs 5.0%).

Nello studio di (Hiltunen , et al., 2016) (5), nei 614 pazienti presi in esame la tecnica più usata è stata l’intubazione endotracheale eseguita su 413 pazienti (67,3%), mentre su 188 pazienti (30,2%) sono stati utilizzati presidi sopraglottici per la gestione delle vie aeree. Il tasso di successo complessivo dell’intubazione endotracheale è del 92.5%, mentre quello dei dispositivi sopraglottici è dell’85%.

Nello studio (Kajino, et al., 2011) (6) si prende come outcome principale della gestione delle vie aeree l’esito neurologico favorevole, affermando un’analogia tra IOT e PEG. Infine nella revisione sistematica di (Tiah, et al., 2014) (9) vengono comparati 5 studi, di questi solo 3 hanno riportato che il ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) attraverso IOT è proporzionalmente più veloce rispetto all’assistenza tramite PEG, mentre gli altri due studi non hanno registrato alcuna differenza.

Non ci sono differenze significative tra IOT e PEG in relazione alla sopravvivenza del paziente dopo l’ammissione o la dimissione ospedaliera. Uno studio riporta uno stato funzionale migliore durante la dimissione per IOT vs PEG. Due studi non riportano significative differenze in relazione ad uno stato neurologico favorevole tra IOT e PEG.

Complessivamente dagli studi presi in esame non emergono significative differenze nei tassi di successo nell’utilizzo dell’IOT o PEG per la gestione avanzata delle vie aeree. I presidi sovraglottici rappresentano un’alternativa valida all’IOT, al fine di ridurre le complicanze, sia iniziali che tardive, correlate a intubazione endotracheale difficile. Infatti deve essere considerato che in ambiente extraospedaliero il tasso di successo dell’intubazione è inferiore a quello ottenuto durante l’assistenza ospedaliera.

I PEG permettono il controllo della via aerea in condizioni di poca visibilità, di difficile accesso e in altri ambienti ostili comuni allo scenario emergenziale territoriale. Inoltre, alcuni di essi permettono l’introduzione del tubo endotracheale e il loro utilizzo comporta un minor movimento della colonna cervicale, minimizzando il rischio di lesioni potenzialmente gravi del midollo spinale.

Facilità d’uso o velocità di inserimento

Le peculiarità dell’uso dei PEG in confronto a quello del tubo endotracheale sono diverse; la velocità d’inserimento è più rapida nei presidi sovraglottici (1,2,3,6) ed in situazioni di arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) questo comporta una riduzione del tempo riguardante le interruzioni delle compressioni toraciche. Inoltre, l’inserimento risulta più semplice (2,3,5,6);, su questo punto (Sunde, et al., 2012) (7), nello studio effettuato di gestione delle vie aeree tramite LT, è stato registrato il grado di difficoltà di inserimento del tubo laringeo per il 95,4% dei pazienti presi in esame, dove nella maggioranza dei casi l’inserimento è stato considerato dai soccorritori “facile” (62.5%).

Un ulteriore studio (Länkimäki, et al., 2015) (8) descrive che il posizionamento della sLMA è stato eseguito correttamente al primo tentativo in tutti e 21 i casi dello studio, con un tempo medio alla prima ventilazione di 9.8 secondi. Infine, l’inserimento della maschera I-Gel è repentino: in alcuni studi citati da (Martín-Pereira J., et al., 2019)1 è risultato il presidio con una maggiore velocità d’inserimento; questo può essere dovuto alla particolare cuffia che non necessita di gonfiaggio a differenza degli altri presidi.

Formazione

L’apprendimento per un “facile” utilizzo da parte dei soccorritori risulta minimo per ottenere un alto tasso di successo (1,2,3). Hiltunen5, nel suo studio in Finlandia, osserva che in oltre 2/3 dei casi il PEG/SAD era stato posizionato da operatori di emergenza sanitaria a livello BLS. E suggerisce una formazione aggiuntiva sulle abilità di gestione delle vie aeree per i fornitori di tale livello per una migliore performance. La migliore tecnica per l’acquisizione di competenze del soccorritore risulterebbe l’addestramento sui pazienti, in ambiente controllato e sotto supervisione di personale esperto (3).

Miglior presidio sovraglottico in ambito emergenziale preospedaliero

Dalle pubblicazioni analizzate non emergono differenze significative nei tassi di successo per la gestione delle vie aeree tra l’utilizzo dei PEG ed IOT; mentre la facilità d’uso, la velocità di inserimento e l’apprendimento risultano superiori nei PEG. Non sono emerse differenze significative a favore di una tipologia di PEG, anche se è evidenziato come un LT possa avere un ruolo primario nella gestione di un ACR extraospedaliero, per l’ottima tenuta faringea e di un minor tempo di inserimento rispetto ad altri PEG.

Il combinato disposto dell’offerta di diversi tipi e versioni di LT e LMA, con la scarsa presenza di studi comparativi tra i diversi LT e LMA eseguiti su pazienti, e non su manichini; non permette di chiarire l’esistenza di un presidio che prevalga sull’altro. Dalle pubblicazioni emergono due ulteriori aspetti rilevanti in merito all’uso di Presidi sovraglottici.

Il primo, specifico, è che sempre più spesso l’uso di questi presidi viene caldamente consigliato da linee guida internazionali o direttamente inserito nei protocolli di gestione delle vie aeree dei diversi sistemi d’emergenza nazionali. L’altro, trasversale, riconduce all’importanza della formazione del personale, dell’esperienza lavorativa e dell’acquisizione di competenze avanzate per il miglioramento costante delle performances.

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