Le cadute delle persone assistite sono un problema estremamente rilevante e importante sia per la frequenza che per la gravità delle conseguenze, sia in ambito ospedaliero che extra-ospedaliero. Diversi studi riportano una percentuale che oscilla tra il 3-20% delle persone ricoverate che cadono almeno una volta durante il periodo di degenza (AHRQ, 2013). La valutazione delle persone a rischio di caduta avviene attraverso diversi strumenti e/o scale. Di seguito andremo a vedere le più importanti.

Scala di Conley

La scala di Conley è uno strumento il cui scopo è quello di individuare e prevedere il rischio di cadute del
paziente con età > 65 anni. E’ composta da 6 fattori da compilare. Le prime tre domande sono da
porre al paziente o eventualmente al caregiver. Le ultime tre domande sono valutazioni basate sull’osservazione
infermieristica.

Un punteggio tra 0-1 indica un rischio minimo, compreso tra 2 e 10 indica un rischio di caduta progressivo, da basso ad alto. Ogni risposta o valutazione si sommerà ad un punteggio finale che indicherà l’effettivo rischio di cadute del paziente che stiamo intervistando.

Scala Stratify

È stata proposta da Oliver et al. ed è costituita da 5 items che concorrono ad esprimere il rischio di cadute del paziente. La particolarità di questa scala è che tutte le domande ad eccezione della prima sono rivolte all’Infermiere che compila la scheda. E’ una scala che attribuisce a ciascun item un punteggio che varia da 0 a 1 e che, in base al risultato riconosce il paziente “a rischio di caduta” o “non a rischio di caduta”.

Scala ReTos

La Scala ReTos è lo strumento di valutazione del rischio di caduta dei pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere del SST, finalizzato ad orientare le attività di prevenzione del rischio. La ReTos è stata validata per pazienti con età maggiore o uguale a 65 anni in stato di coscienza, per ricoveri della durata superiore alle 24 ore.
La ReTos è organizzata in 3 sezioni:

• Domande da rivolgere al paziente (D): prevede 5 domande che l’infermiere rivolge direttamente al paziente che risponde con l’eventuale supporto dei familiari o del tutore.
• Osservazioni sulle condizioni di salute del paziente (O): prevede 4 osservazioni che l’infermiere rileva valutando le condizioni di salute indicate.
• Rilevazioni sulla documentazione clinica (R): contiene 2 rilevazioni da effettuare consultando la documentazione clinica disponibile.

L’infermiere che effettua la valutazione al momento del ricovero, annerisce il cerchietto a fianco del punteggio indicato nell’apposita cella alla destra di ogni singolo quesito presente nella scheda; quindi, dopo aver completato la valutazione di ogni singolo quesito, somma i punteggi ottenuti ed indica il totale nell’apposita casella. Il punteggio così ottenuto determinerà lo Score Rischio di Caduta del Paziente (RCP). L’infermiere deve rieffettuare la valutazione a giorni alterni: terzo, quinto e così via fino al giorno della dimissione, utilizzando se necessario più schede ReTos.

Il cut-off per il rischio di caduta è identificato quando il punteggio è ≥ 2.

Scala di Tinetti

La Tinetti Balance and Gait Scale, o scala di Tinetti sull’equilibrio e l’andatura, è uno strumento di facile utilizzo quando si voglia valutare l’aspetto dell’andatura e dell’equilibrio del paziente. La scala risulta di veloce compilazione grazie a 24 items con un punteggio che varia da un minimo di 0 ad un massimo di 28. Più il punteggio sarà alto, maggiore sarà il rischio di caduta del paziente e, nello specifico:

• punteggio da 0 a 1 =soggetto non deambulante;
• punteggio da 2 a 19 =soggetto deambulante a rischio cadute;
• punteggio da 20 a 28 =soggetto deambulante a basso rischio di cadute.

Scala Morse

E’ una scala che viene somministrata dall’Infermiere al momento dell’ingresso del paziente per poi eseguire una rivalutazione del rischio cadute dopo 48-72 ore dall’intervento chirurgico, qualora vi siano modifiche nella terapia farmacologica che possano esporre il paziente a rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.

Vengono presi in considerazione 6 items e, per la somma finale, si identificano 3 livelli di rischio:

• Basso: punteggio tra 0 e 24;
• Medio: punteggio tra 25 e 50;
• Alto: punteggio maggiore di 51.

La scheda va inserita nella cartella infermieristica, ne fa parte integrante e con essa viene archiviata.