Redazione InfermieritaliaI traumi rappresentano la prima causa di morte nei soggetti di età compresa tra 1 e 44 anni. Tra le morti intenzionali, più del 65% era dovuto ad atti di autolesionismo. Oltre ai decessi, ogni anno i traumi causano circa 37,9 milioni di visite al pronto soccorso e 2,6 milioni di ricoveri ospedalieri.
I pazienti che subiscono un trauma importante ma non immediatamente fatale, beneficiano del trattamento in appositi centri traumatologici, ospedali che dispongono di uno staff e di protocolli specifici per fornire immediatamente le cure ai pazienti gravemente traumatizzati. I criteri per tale scelta (e per la necessità di trasportare i pazienti presso tali centri) variano in base alle condizioni, ma solitamente si seguono le linee guida.
Per definizione, tutte le lesioni causano un danno tissutale diretto, la cui natura ed estensione dipendono dalla sede anatomica, dal meccanismo e dall’intensità del trauma. Una grave lesione tissutale diretta a organi vitali (p. es., cuore, cervello, midollo spinale) è responsabile della maggior parte delle morti traumatiche immediate.
Inoltre, i pazienti che sopravvivono alla lesione iniziale possono sviluppare successivamente lesioni indirette nel breve a corto termine. La rottura dei vasi sanguigni provoca un’emorragia, che può essere esterna (e quindi visibile) o interna, confinata all’interno di un organo come nel caso di una contusione o di un ematoma, o come nel caso di un’emorragia libera in una cavità corporea (p. es., torace, cavità peritoneale). L’emorragie di entità modesta (ossia, < 10% del volume ematico) sono ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti. Le emorragie più importanti provocano la riduzione progressiva della pressione arteriosa e della perfusione degli organi (shock), causando disfunzione cellulare, insufficienza di vari organi e, infine, il decesso. Lo shock emorragico e la lesione celebrale causano la maggior parte delle morti a breve termine (ossia, nell’arco di alcune ore) e l’insufficienza multiorgano dovuta a shock prolungato causa molte delle morti a medio termine (ossia, nei primi 14 giorni). Ulteriori decessi a medio termine derivano dalle infezioni per rottura delle normali barriere anatomiche e per le alterazioni del sistema immunitario.
- Esame primario: A, B, C, D, E, Airway (vie aeree), Breathing (respiro), Circulation (circolazione sanguigna), Disability (stato neurologico), e Exposure Enviromental control (protezione termica)
- Esame secondario: controllo del paziente dalla testa ai piedi dopo l’iniziale stabilizzazione
La pervietà delle vie aeree è minacciata da coaguli di sangue, da denti, o da corpi estranei in orofaringe; la lassità dei tessuti molli e la retrazione posteriore della lingua causata da stordimento (p. es., dovuto a un trauma cranico, a uno shock, a un’intossicazione); e edema o ematoma dovuti a un trauma diretto al collo. Tali ostruzioni sono facilmente visibili all’ispezione diretta del cavo orale o del collo; se il paziente che parla si può rapidamente verificare che probabilmente le vie aeree non sono in un pericolo immediato.
Il sangue e i materiali estranei vengono rimossi manualmente o mediante un’aspirazione. I pazienti in stato di coma o che hanno in dubbio la pervietà delle vie aeree, i meccanismi di protezione delle vie aeree, l’ossigenazione, o la ventilazione ed i pazienti con lesioni significative a livello dell’orofaringe, necessitano di un’ intubazione endotracheale; di solito vengono somministrati farmaci per indurre stato di incoscienza e paralisi prima dell’intubazione. Molteplici strumenti sono utilizzati per la gestione delle vie aeree, inclusi i dispositivi extraglottici, i dilatatori bougie e la laringoscopia videoassistita. Un dispositivo colorimetrico di diossido di carbonio o, preferibilmente, un’onda capnografica possono aiutare a confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.
Se i pazienti necessitano di una ventilazione artificiale e non è possibile eseguire l’intubazione endotracheale (p. es., a causa di un edema delle vie aeree da ustione termica) o è controindicata (p. es., a causa di gravi lesioni maxillo-facciali), diventa indicata la cricotirotomia chirurgica o percutanea. NOTA: quando vengono valutate o gestite le vie aeree del paziente, deve essere mantenuta l’immobilizzazione della colonna cervicale (p. es., con un collare rigido, con tecniche di immobilizzazione in asse) fino a quando non viene esclusa una lesione della colonna cervicale mediante la visita, delle immagini radiografiche, o entrambe.
Respirazione
Una ventilazione adeguata è minacciata dalla riduzione del comando centrale respiratorio (solitamente dovuto a un trauma cranico, a un’intossicazione, o da uno shock quasi fatale) o da lesioni toraciche (p. es., emotorace o pneumotorace, fratture costali multiple, contusione polmonare).
La parete toracica è completamente denudata per vedere se sia presente un’ampia espansione toracica, dei segni esterni di trauma e un movimento paradosso della parete (ossia, la retrazione della parete toracica su ispirazione), che indica un volet costale. Il torace è palpato per ricercare fratture costali e la presenza di aria a livello sottocutaneo (a volte l’unico reperto nello pneumotorace).
Di solito, all’auscultazione si riesce a valutare l’adeguato scambio gassoso. Lo pneumotorace iperteso, pneumotorace semplice o emotorace possono causare una riduzione dei rumori respiratori del lato interessato. Lo pneumotorace iperteso può causare anche una distensione delle vene del collo; l’ipotensione e la deviazione della trachea verso il lato opposto della lesione sono delle scoperte tardive.
Lo pneumotorace viene decompresso dal tubo toracico. Nei pazienti con risultati compatibili con uno pneumotorace, deve essere eseguita una RX torace o una ecografia al letto del paziente prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva. La ventilazione a pressione positiva può aumentare un semplice pneumotorace o trasformarlo in uno pneumotorace iperteso. Il pneumotorace iperteso sospetto può essere decompresso tramite toracostomia (inserimento di un dito nello spazio pleurico) o toracostomia con ago (p. es., un ago da 14 gauge inserito nella linea medio-ascellare, 5o spazio intercostale) per stabilizzare il paziente se un tubo toracico non può essere inserito immediatamente. La ventilazione inadeguata viene trattata con un’intubazione endotracheale ed una ventilazione meccanica. Uno pneumotorace aperto è coperto con una medicazione compressiva attaccata su 3 lati; il 4o lato viene lasciato non pressato per scaricare la pressione che potrebbe accumularsi e provocare uno pneumotorace iperteso.
Circolazione
Una grave emorragia esterna può originare da un qualsiasi grande vaso ma è sempre evidente. Un’emorragia interna, potenzialmente fatale, è spesso meno evidente. Tuttavia, un’emorragia di tale entità si può verificare solo in alcuni distretti corporei: nel torace, nell’addome, nel retroperitoneo e nei tessuti molli del bacino o della coscia (p. es., in seguito a una frattura del bacino o del femore).
Si controllano la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa e vengono valutati i segni dello shock (p. es., tachipnea, cianosi, diaforesi, alterazione dello stato di coscienza, scarso riempimento capillare). Spesso sono presenti una distensione e dolorabilità addominale, un’instabilità del bacino, e una deformità e instabilità della coscia, quando un’emorragia interna originata in tali aree è abbastanza estesa da risultare potenzialmente letale.
L’emorragia esterna viene controllata mediante una compressione diretta. I lacci emostatici devono essere applicati per il sanguinamento degli arti se il sanguinamento non è controllato dalla pressione diretta. Si inizia l’infusione attraverso due cannule venose di grosso calibro (p. es., da 14 o da 16) con una soluzione fisiologica allo 0,9% o di Ringer lattato; in presenza dei segni di shock o di ipovolemia si infondono rapidamente 1 litro (20 mL/kg nei bambini). Successivamente, deve essere presa in considerazione la somministrazione precoce della terapia con componenti ematici. La misurazione al letto del lattato o dei gas del sangue arterioso (e il calcolo dell’eccesso di basi) può aiutare a indicare la gravità dell’ipoperfusione e dello shock tissutale e quindi a guidare la fluidoterapia. Dei protocolli sono stati sviluppati per i pazienti che necessitano di grandi volumi di derivati del sangue (protocolli per la terapia trasfusionale massiva), compresa la valutazione della coagulazione con tromboelastografia o tromboelastografia rotazionale (ove disponibile) e somministrazione precoce dell’acido tranexamico.
Quando vi è un forte sospetto clinico di una grave emorragia addominale, i pazienti possono richiedere un’immediata laparotomia. Il posizionamento di un pallone per rianimazione per l’occlusione dell’aorta può aiutare a stabilizzare il paziente prima dell’intervento chirurgico. I pazienti con una massiccia emorragia intratoracica possono necessitare di una toracotomia immediata e possibilmente di un’autotrasfusione di sangue che viene recuperato tramite una toracostomia mediante tubo toracostomico.
Consigli ed errori da evitare
| I segni di shock ipovolemico nei pazienti con un trauma cranico apparentemente isolato devono essere rivalutati per verificare un’emorragia interna, perché un trauma cranico isolato non provoca uno shock ipovolemico. |
Disabilità (disturbi neurologici)
Si esaminano le funzioni neurologiche per eventuali deficit severi a carico dell’encefalo e del midollo spinale. La scala di coma di Glasgow (vedi tabelle Glasgow Coma Scale e Scala di coma di Glasgow modificata per neonati e bambini) e la risposta pupillare alla luce sono utilizzate per valutare il livello di coscienza e la gravità della lesione intracranica.
Per la valutazione delle lesioni gravi del midollo spinale è utilizzato l’esame della capacità motoria e della sensibilità di ciascun arto. La colonna cervicale viene palpata alla ricerca di dolorabilità e deformità ed è stabilizzato con un collare rigido fino a quando viene esclusa una lesione a tale livello. Con un’attenta stabilizzazione manuale della testa e del collo, il paziente viene spostato su un lato per consentire
- Palpazione della colonna vertebrale toracica e lombare
- Ispezione della schiena
- Esplorazione rettale se indicate per controllare il tono dello sfintere (la riduzione del tono indica una possibile lesione midollare), la prostata (una prostata risalita suggerisce una lesione uretrale o pelvica) e la presenza di sangue
Negli Stati Uniti, la maggior parte dei pazienti che arriva in ambulanza è immobilizzata su una lunga tavola rigida per facilitare il trasporto e per stabilizzare le possibili fratture del rachide. I pazienti devono essere spostati il più presto possibile dalla tavola perché è scomoda per il paziente e perché in poche ore può determinare ulcere da pressione.
I pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (Glasgow coma score < 8) possono richiedere sia l’ intubazione endotracheale per una protezione delle vie aeree, per le immagini strumentali del cervello, per la valutazione neurochirurgica, che la terapia per evitare lesioni secondarie del cervello (p. es., ottimizzazione della pressione arteriosa e dell’ossigenazione, profilassi delle convulsioni, trattamento di elevata pressione endocranica).
Esposizione/controllo ambientale
Per evitare di non rilevare alcune lesioni, i pazienti devono essere completamente spogliati (tagliando gli abiti) e la superficie del corpo deve essere esaminata per ricercare segni di un trauma occulto. Il paziente viene mantenuto caldo (p. es., con termocoperte e utilizzando liquidi EV riscaldati) per prevenire l’ipotermia.
Esame secondario
Dopo aver valutato le condizioni potenzialmente letali e dopo aver stabilizzato il paziente, si esegue un esame più completo e si raccoglie un’anamnesi mirata. Se è possibile solo una conversazione limitata, si effettua un’anamnesi raccogliendo sintetiche informazioni relative a precedenti patologie (acronimo “AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events”):
- Allergies (allergie)
- Medications (farmaci e cure)
- Past medical history (anamnesi patologica remota)
- Last meal (ultimo pasto)
- Events of the injury (dinamica dell’incidente)
Dopo aver spogliato completamente il paziente, in genere si esegue un esame obiettivo dalla testa ai piedi; tipicamente comprende tutti gli orifizi e un esame dettagliato delle regioni già esaminate nella valutazione iniziale. Si esaminano tutti i tessuti molli alla ricerca di lesioni e tumefazioni, si palpano tutte le ossa per la dolenzia e si valuta il range di movimento delle articolazioni (eccetto che in caso di deformità o di una frattura evidente).
Nei pazienti gravemente feriti e privi di coscienza è posizionato un catetere urinario accertato che non vi sia alcuna evidenza di lesioni uretrali (p. es., sangue nel meato, ecchimosi del perineo). I pazienti intubati e gravemente feriti spesso hanno anche posizionato un tubo orogastrico.
Le ferite esposte sono coperte con garze sterili, ma la disinfezione e la sutura vengono differite fino al completamento della valutazione e del trattamento delle lesioni più gravi. Le lussazioni gravi clinicamente evidenti, con spiccata deformità o danno neurovascolare vengono valutate con tecniche radiografiche e ridotte subito dopo aver eliminato tutti i pericoli per la vita.
Le fratture evidenti o sospette sono immobilizzate in attesa della valutazione completa delle lesioni gravi e di studi radiografici appropriati. Un’evidente frattura pelvica clinicamente instabile è stabilizzata con un raccoglitore pelvico o lenzuolo commerciale di stabilizzazione per contribuire a chiudere lo spazio pelvico e diminuire il sanguinamento; il sanguinamento grave può richiedere un’urgente embolizzazione angiografica, una fissazione chirurgica o un controllo chirurgico diretto.
Nei pazienti traumatizzati in stato di gravidanza, la priorità iniziale è la stabilizzazione della donna, che è il modo migliore per garantire la stabilità del feto. Vicino al termine, l’immobilizzazione in posizione supina l’unità utero-fetoplacentare può determinare la compressione della vena cava inferiore, ostacolando il ritorno ematico e causando l’ipotensione. Se così, l’utero può essere spinto manualmente alla sinistra della paziente o l’intero tabellone può essere inclinato verso sinistra per rimuovere la compressione. Il monitoraggio fetale viene effettuato se il feto ha > 20 settimane di gestazione ed è continuato per almeno 4-6 h. Un ginecologo deve essere consultato velocemente in caso di pazienti con gravi traumi o segni di complicanze di gravidanza (p. es., anormale frequenza cardiaca fetale, sanguinamento vaginale, contrazioni). Le immunoglobuline Rh0(D) sono somministrate a tutte le donne Rh-negative in seguito anche a traumi di lieve entità. Se la donna ha un arresto cardiaco e non può essere rianimata, può essere eseguito il taglio cesareo, quando il feto ha > 20 settimane di gestazione (corrispondente a un’altezza di fondo uterino sopra l’ombelico).
