Assistenza Infermieristica al pz in ECMO in terapia Intensiva

L’ECMO è un supporto vitale e non terapeutico, utilizzato in ambito di terapie intensive, per pazienti con insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta grave con un certo potenziale di reversibilità. La gestione del paziente in ECMO è molto complessa e necessita di personale infermieristico altamente qualificato e della standardizzazione delle azioni assistenziali per mezzo di linee guida. Nel Dicembre del 2019 è stato identificato il virus SARS-CoV2 che ha comportato nell’uomo sia lievi sintomi respiratori sia Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS) trattata, in presenza di circostanze particolari, con ECMO. 

Studio. Lo studio è stato condotto presso terapie intensive di vari presidi ospedalieri, ponendo al personale infermieristico un questionario le cui item permettevano la valutazione di diversi punti quali: entità di utilizzo del trattamento durante l’emergenza, eventuali differenze nel processo assistenziale al paziente COVID-19 positivo in trattamento ECMO rispetto al precedente, fascia di età dei pazienti sottoposti ad ECMO prima della pandemia e al tempo stesso si è valutata la formazione del personale infermieristico. 

Obiettivo. Valutare l’utilizzo dell’ECMO prima e dopo l’emergenza epidemiologica da SARS-CoV2 all’interno delle terapie intensive. 

Materiali e Metodi. Nello studio sono stati previsti dei criteri di esclusione coinvolgendo il personale infermieristico di area critica. La raccolta dati è avvenuta presso le Terapie intensive di cardiochirurgia di due ospedali regionali: presidio ospedaliero “Vito Fazzi” (Lecce), Policlinico di Bari e di due ospedali extra-regionali: le Molinette (Torino) e IRCCS Policlinico San Donato (Milano). 

Risultati. Grazie a tale studio è opportuno evidenziare che, a discapito del paziente, il personale infermieristico presenta lacune nelle competenze specifiche per un’adeguata assistenza del paziente in trattamento ECMO. Al tempo stesso, lo studio ha dimostrato che la maggior parte del campione che ritiene vi sia una differenza nel processo assistenziale fa riferimento non alla gestione del supporto, bensì alla gestione del paziente COVID-19 positivo. In vista di ciò, è auspicabile che in un futuro, per mezzo di una migliore progettazione dell’attività formativa del personale, le competenze del singolo professionista possano raggiungere standard maggiori.

La professione infermieristica, nel corso degli anni, ha subito un’evoluzione che ha consentito il passaggio da attività ausiliaria a vera e propria professione sanitaria, dotata di un autonomo profilo professionale e di un codice deontologico. L’infermiere di area critica deve garantire un’efficace assistenza infermieristica in prima linea attraverso l’acquisizione di competenze professionali specifiche in grado di fornire strategie assistenziali tempestive e di qualità. L’aumento dei fattori di rischio e dell’età media ha portato ad un incremento dell’insorgenza di insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta compromettendo in modo significato la salute della persona. Esistono differenti trattamenti per tali patologie. Più importante tra tutti è l’ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana), utilizzato in circostanze particolari, nel momento in cui il paziente con un quadro clinico critico necessiti di un trattamento che mantenga temporaneamente a riposo cuore e polmoni. Nello specifico, l’ECMO preleva il sangue dall’apparato circolatorio del paziente, lo ossigena e, una volta terminato il processo, lo re-infonde per garantire la perfusione dei tessuti. Questo supporto, presenta un’elevata potenzialità di sopravvivenza per pazienti con clinica severa a carico dell’apparato cardiopolmonare, ma è anche altamente invasivo, ecco perché, ancora oggi, l’utilizzo è limitato a pochi centri ospedalieri e soprattutto a pazienti che soddisfano protocolli impostati.

È una tecnica non priva di rischi, di fatto presenta alte percentuali di complicazioni per via dell’importanza fondamentale degli organi coinvolti e dei meccanismi fisiologici sottoposti a continuo rischio di scompenso. Una tra le tante è l’emorragia, dovuta ad alterazioni dei fattori di coagulazione. L’assistenza al paziente critico, in trattamento ECMO è molto complessa, richiede personale infermieristico con adeguata formazione, ma non solo: l’infermiere di area critica, oltre alle competenze specialistiche, deve possedere esperienza e pensiero critico, rilevanti nelle decisioni adottate in determinate situazioni e contesti. Oltre alla formazione, è importante la standardizzazione delle azioni assistenziali per mezzo di linee guida e protocolli.

L’ECMO nell’ultimo periodo è stato utilizzato in maniera più frequente a seguito del fenomeno epidemiologico da SARS-CoV2, identificato nel recente Dicembre 2019, che ha comportato nell’uomo l’insorgenza di malattia respiratoria altamente infettiva, manifestandosi nella maggior parte dei casi con lievi sintomi respiratori, mentre nei casi più gravi, l’infezione ha portato Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS) trattata, in presenza di circostanze particolari, con ECMO.

Lo studio effettuato si prefigge l’obiettivo di valutare l’utilizzo dell’ECMO prima e dopo l’emergenza epidemiologica da SARS-CoV2, per integrare la letteratura scientifica ed aiutare ad aggiornare le linee guida e i protocolli riguardanti la gestione del paziente in ECMO con una speranza futura di poter utilizzare tale tecnica in un numero più ampio di contesti e poter ridurre il tasso di mortalità di pazienti con quadri clinici critici.

Lo studio ha coinvolto il personale infermieristico che opera in terapie intensive di vari presidi ospedalieri, ed è stato condotto nel periodo agosto – settembre 2020. Sono stati previsti dei criteri di esclusione, ovvero lo strumento di indagine non è stato somministrato al personale di supporto e al personale infermieristico che non pratica la professione in area critica, in considerazione del fatto che l’ECMO, essendo un circuito di grande complessità, non è possibile applicarlo in tutte le unità operative.
Lo strumento d’indagine, formulato in modo tale da risultare chiaro e comprensibile, è strutturato in 12 items, suddivise in tre parti:

  • la prima, ovvero la parte conoscitiva, ha permesso di definire le informazioni soci-demografiche del campione d’indagine;
  • la seconda, invece, ha permesso di quantificare quanto spesso viene prestata assistenza a pazienti in trattamento ECMO, analizzare le competenze del personale infermieristico di area critica acquisite attraverso un’adeguata formazione riguardo la gestione di tale supporto, individuare l’età media dei
  • pazienti aventi un quadro clinico tale da richiedere l’utilizzo dell’ECMO
  • la terza, infine, ha permesso di indagare sull’utilizzo dell’ECMO in pazienti COVID-19 positivi che riversavano in condizioni critiche.

La raccolta dati è avvenuta presso le Terapie intensive di cardiochirurgia di due ospedali regionali: presidioospedaliero Vito Fazzi (Lecce), Policlinico di Bari e di due ospedali extra-regionali: Ospedale le Molinette (Torino) e IRCCS Policlinico San Donato (Milano). La somministrazione, previa autorizzazione, è avvenuta sia in modalità cartacea sia da remoto. I questionari distribuiti al personale infermieristico sono stati compilati anonimamente, trattati nel rispetto della privacy, schedando le risposte rispetto ad ogni singola domanda del questionario.

Dall’elaborazione dei dati si è evinto che l’ECMO è un trattamento utilizzato con bassa frequenza: la maggior parte del campione ha erogato assistenza a tali pazienti, in media, solo una volta l’anno.
Successivamente, è stato chiesto al professionista sanitario un aspetto importante, nello specifico, se ritiene vi sia adeguata formazione del personale infermieristico riguardo la gestione dell’ECMO. Solo il 16% del campione d’indagine afferma di avere le giuste competenze per la gestione del paziente critico, al contrario, la maggioranza del personale infermieristico campione, ovvero l’84% di essi, ritiene vi siano numerose lacune nella formazione e nelle competenze specifiche.

Tant’è vero che attraverso l’items 5, nel quale si richiede quanto un miglioramento della formazione del personale possa garantire una migliore assistenza sanitaria e accurata gestione dei pazienti in trattamento ECMO, si è estrapolato che quasi il 100% ritiene necessaria un’ottimizzazione del sistema formativo.
La domanda successiva items 6 (grafico n.2), “Qual è la fascia d’età dei pazienti con insufficienza respiratoria grave in cui ha riscontrato un maggiore utilizzo dell’ECMO?”, ha permesso di individuare la fascia d’età media dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria grave, in cui è stato riscontrato un maggior utilizzo dell’ECMO. Dal grafico si è dedotto che i pazienti con quadro clinico critico, richiedenti il trattamento con ECMO, rientrano nella fascia d’età media compresa tra i 60-69 anni.

L’ECMO è un supporto vitale molto complesso non privo di rischi, di fatto, ancora oggi, la frequenza di utilizzo è bassa, ed è limitata ad alcuni centri ospedalieri. Non solo, i pazienti da sottoporre al trattamento ECMO devono soddisfare protocolli impostati, tanto è vero che la maggioranza del campione d’indagine confuta ciò dichiarandone una frequenza di assistenza almeno una volta l’anno.

Nel recente dicembre 2019 a causa del fenomeno epidemiologico insorto a seguito della comparsa del virus SARS-CoV2, nell’uomo si sono manifestate malattie respiratorie altamente infettive, con conseguente incremento dei pazienti che potevano essere sottoposti al trattamento ECMO in quanto ne soddisfacevano i protocolli. Questo virus ha una viralità elevata e la sintomatologia è dovuta al suo meccanismo d’azione caratterizzato dal legame della proteina spike con il recettore ACE 2, presente in diversi tessuti umani, soprattutto sulle cellule polmonari, avendo così come organi bersaglio i polmoni, sebbene possano essere contemporaneamente colpiti anche altri organi.
Da quanto emerso dai risultati, più della metà degli intervistati non ha valutato alcun incremento dell’utilizzo di questo supporto durante l’emergenza sanitaria. Ciò nonostante, la piccola parte restante, nella propria unità operativa, ha rilevato un incremento quantificato in 50% in più di utilizzo del supporto, specificandone anche la tecnica maggiormente usata, ovvero l’ECMO veno-venoso, in quanto il paziente COVID-19-positivo presentava insufficienza respiratoria acuta. Un ulteriore limite, nel seguente studio, è rappresentato dal breve periodo in cui è stato condotto, ovvero, tra agosto e settembre 2020. Al momento, le caratteristiche del virus non erano ancora ben note e da ciò ne sono conseguiti risultati pressoché ridotti. Questo agente patogeno ha comportato alcune differenze sulla gestione del paziente in terapia intensiva prima e dopo la pandemia. Una di esse, molto importante, si sofferma sul processo assistenziale del paziente COVID-19 positivo in ECMO. La maggioranza dei professionisti, afferma non vi siano disuguaglianze di gestione tra il paziente COVID-19 positivo e il paziente in assenza d’infezione, in quanto il supporto viene applicato in egual modo. La parte restante di essi, invece, sostiene l’opposto: non fa riferimento alla gestione del supporto in sé per sé, bensì alla gestione del paziente COVID-19 positivo che, altamente infettivo, richiede un’assistenza di base più complessa. Conseguentemente all’emergenza sanitaria, le mansioni a carico dell’operatore sanitario sono più complesse e scrupolose, in quanto, in aggiunta alle precedenti raccomandazioni riguardanti la gestione del paziente in trattamento ECMO, bisogna applicare rigorosamente tutte le misure di prevenzione, attraverso l’utilizzo dei DPI e delle linee guida dettate dal Ministero della Salute, per evitare l’insorgere di infezioni.

Di fatto, per evitare il contagio, è opportuno avere una maggiore attenzione nell’utilizzo dei DPI, in quanto nel caso di COVID-19 risultano differenti rispetto a quelli utilizzati abitualmente (tuta, visiera, doppio guanto). Altro dato differente è l’età media dei pazienti affetti da SARS-CoV 2 e sottoposti ad ECMO, nello specifico, in precedenza all’emergenza sanitaria, l’età media dei pazienti affetti da COVID-19 era compresa tra 60 e 69 anni; mentre, a seguito della pandemia, l’età media dei pazienti è diminuita, passando a 40-49 anni.
Essendo un trattamento non privo di rischi vista l’elevata incidenza di complicazioni per via dell’importanza degli organi coinvolti, dallo studio è emerso che secondo un 50% dei professionisti l’ECMO potrebbe comportare la riduzione del tasso di mortalità per i pazienti COVID-19 positivi con un quadro clinico severo; un 30% stima che non permetta di ottenerne un calo. Infine, il restante 20 % di essi ritiene che l’induzione alla riduzione del tasso di mortalità sia dovuta a particolari circostanze presenti nel quadro clinico. Vengono individuate come circostanze favorevoli, in parte la giovane età, e, al tempo stesso, l’assenza di patologie pregresse e l’insufficienza respiratoria refrattaria.

CONCLUSIONI

L’infermiere di area critica è un professionista che svolge il proprio lavoro in un contesto complesso, che richiede interventi attenti e rapidi. Deve possedere pensiero critico, fondamentale nelle decisioni da adottare, e formazione, punto cardine per un’ottima assistenza.

Attraverso lo studio condotto presso le U.O. di terapia intensiva del Vito Fazzi (Lecce), le Molinette (Torino), il Policlinico di Bari e IRCCS Policlinico San Donato (Milano), è emerso che, a discapito del paziente, ancora oggi il personale infermieristico non è dotato della giusta preparazione per la gestione del paziente critico e non possiede equilibrate competenze specifiche per un’adeguata assistenza, pur essendo un professionista. Queste lacune comportano livelli mediocri di assistenza e conseguente aumento del livello di complicanze. Il personale infermieristico è fondamentale nel percorso di cura di pazienti sottoposti all’Ossigenazione Extra Corporea a Membrana.

Oltre a pensiero critico e formazione, sono rilevanti anche le capacità relazionali e comunicative del professionista, in quanto la collaborazione precoce e tempestiva con i vari componenti del team di cura migliora l’outcome del paziente.

Sarebbe, dunque opportuno valutare attentamente i livelli di conoscenza e competenza di ogni operatore sanitario, istituire attività formative che permettano di colmare i vuoti e ampliare il bagaglio culturale del professionista così da migliorare la qualità di assistenza. In vista di ciò, è auspicabile che, in un futuro, per mezzo di una migliore progettazione dell’attività formativa del personale, le competenze del singolo professionista possano raggiungere standard maggiori e con questo studio si possa invogliare i professionisti ad un personale miglioramento.
Essendo la medicina in continua evoluzione, l’obiettivo di questo studio è contribuire a migliorare e ampliare l’utilizzo di questo supporto con il vantaggio che “Ulteriori ricerche devono essere fatte per migliorare la selezione dei pazienti. Sono inoltre necessarie ricerche per migliorare la prevenzione e l’identificazione precoce delle complicanze. Nuove scoperte in queste aree miglioreranno ulteriormente la mortalità, la morbilità e la spesa sanitaria associate allo shock cardiogeno e all’arresto cardiaco”.

Articolo integrale su Italian Journal Of Nursing

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