Procedure

Mobilità a 3 ore da impianto di pacemaker: lo studio sugli effetti sulla sicurezza del pz

Gli interventi per l’impianto di un dispositivo cardiaco sono in continua crescita. In particolare, l’Associazione italiana di aritmologia e cardiostimolazione ha censito 19.480 nuovi impianti di pacemaker (PM) realizzati sul territorio italiano (Proclemer et al., 2016). La frequenza di complicanze dopo questo intervento va dal 2,5% all’8,9% a seconda degli studi e la manifestazione di tali eventi negativi, nel periodo post operatorio, viene associata all’aumento dei costi sanitari. La letteratura ha descritto una riduzione complessiva delle complicanze post operatorie, secondarie all’impianto di PM, per i pazienti mobilizzati precocemente dopo l’intervento rispetto a quelli che sono rimasti a letto per un tempo più prolungato.
Tuttavia le prove (Miracapillo et al., 2006; Simonelli et al., 2012) riguardanti la mobilità precoce (3h dall’impianto) e il rischio di complicanze sono ancora esigue e discordanti. Miracapillo et al. (2006) ha descritto una frequenza dell’ematoma alla tasca sottocutanea del PM simile in pazienti che hanno seguito diversi protocolli di mobilità (3h vs 24h); il medesimo studio ha registrato un minor numero di casi di dislocazione degli elettrocateteri del PM (2/57 vs 3/77) per il gruppo a mobilità precoce (3h) rispetto ai soggetti con periodo protratto di riposo (24h) senza alcuna significatività statistica.
Una ricerca caso-controllo (Simonelli et al., 2014) ha confrontato il rischio di complicanze dopo mobilizzazione precoce (24h) e tardiva (48h). Dall’analisi dei 411 pazienti aritmici sembra che la riduzione del tempo di riposo a letto sia associata a un minor rischio di complicanze intraospedaliere (ematoma della tasca, gruppo 48h: 3,2% vs gruppo 24h: 1,9%, odds ratio: 1,71, p=0,4269; dislocazione degli elettrocateteri, gruppo 48h: 1,9% vs gruppo 24h: 0,6%, odds ratio: 3,23, p=0,2863) tutte differenze che non raggiungono però la significatività statistica. Inoltre i soggetti del gruppo 24h hanno registrato un minore uso di farmaci analgesici per dolore lombare (DL) o alla tasca (DT) dopo l’impianto (DL, gruppo 48h: 12% vs gruppo 24h, 3,1%, odds ratio: 4,21, p=0,0036; DT, gruppo 48h: 13,1% vs gruppo 24h: 3,7%, odds ratio: 3,88, p=0,0029).
Le conclusioni hanno sottolineato come il dolore post impianto sia un elemento di notevole importanza nell’assistenza (circa il 9% dei soggetti coinvolti si è avvalso delle terapie analgesiche) e sia un argomento meritevole di ulteriori approfondimenti scientifici. Sono quindi necessarie ulteriori valutazioni sulla mobilizzazione precoce considerando anche il livello di dolore dei pazienti e gli altri esiti di sicurezza (quali l’ematoma della tasca, la dislocazione degli elettrocateteri e l’utilizzo di analgesici). Il presente studio si propone l’obiettivo di verificare gli effetti di una mobilizzazione precoce (3h) dopo l’impianto di PM sulla sicurezza dei pazienti, rispetto a una mobilizzazione tardiva (24h).
I pazienti reclutati sono stati tutti sottoposti a un intervento di impianto di PM in modalità elettiva, tramite anestesia locale e mediante accesso venoso cefalico o via succlavia. Il gruppo di controllo ha seguito il protocollo di mobilizzazione standard: 24 ore di riposo a letto dopo l’intervento con mantenimento di una medicazione compressiva al sito di impianto. I pazienti del gruppo sperimentale hanno avuto la possibilità di muoversi dopo tre ore dall’impianto previa applicazione di un reggi braccio (Figura 2), posto al di sopra della medicazione compressiva standard. La scelta di questa metodica di trattamento dei pazienti sperimentali è stata uniforme a quella utilizzata in studi precedenti che hanno valutato l’efficacia della mobilità precoce sulla sicurezza dopo impianto di PM (Miracapillo et al., 2006; Simonelli et al., 2012). Nei reparti coinvolti la prassi medica ha previsto una dimissione dalle cure ospedaliere dopo almeno 48 ore dall’impianto di PM salvo complicazioni.
Dalla popolazione sono stati selezionati e valutati per l’eleggibilità allo studio 40 pazienti. Tramite i criteri di campionamento sono stati esclusi due soggetti che hanno presentato una pregressa patologia che comprometteva la mobilità corporea. Dei 38 soggetti ai quali è stato richiesto il consenso per la partecipazione cinque lo hanno negato. Sono stati randomizzati 33 pazienti, ma dopo l’impianto tre hanno manifestato la volontà di uscire dallo studio. Al termine del reclutamento l’analisi dei dati è stata elaborata su 30 pazienti: 15 mobilizzati dopo almeno tre ore (gruppo 3h) dall’impianto e 15 dopo 24 ore (gruppo 24h).
I due gruppi in studio erano composti prevalentemente da pazienti di sesso maschile con un’età media di circa 75 anni. Le motivazioni cliniche più comuni per l’impianto di uno stimolatore cardiaco permanente sono state la diagnosi di blocco atrioventricolare elevato, la sindrome del seno-atriale o sincope. Per nessuna delle variabili considerate sono state evidenziate differenze significative (p<0,05) nel confronto fra i due gruppi di studio.

Complicanze

L’incidenza di ematoma minore era più alta nel gruppo 24h (n=4, 26,7%) rispetto al gruppo 3h (n=3, 20%), questa differenza tuttavia non era statisticamente significativa (p=1). Non sono state descritte altre complicanze emorragiche (ematoma moderato o severo), né casi di dislocazione, nei soggetti di entrambi i gruppi di studio.

Dolore

Il gruppo 3h ha registrato livelli medi di DL minori rispetto al gruppo 24h, tali differenze sono risultate significative dopo 6 e 12 ore dall’impianto e alla dimissione dei pazienti (p<0,05; Figura 4). A nessun paziente del gruppo 3h è stato somministrato un analgesico per DL mentre il 33,3% (n=5) del gruppo 24h ha assunto farmaci analgesici (p=0,042). Il gruppo sottoposto a mobilità precoce rispetto al gruppo di controllo ha avuto livelli di DT inferiori sia dopo 12 ore dall’impianto del PM sia alla dimissione. Tali differenze erano statisticamente significative.

Conclusioni

Sulla base dei risultati di questo studio, la mobilizzazione precoce a tre ore dall’impianto di PM sembrerebbe avere un impatto positivo sull’esito dolore. Tuttavia, si ritiene che siano necessari studi sperimentali ulteriori che prendano in esame un campione di dimensioni maggiori.
 
Tratto dalla rivista FNOPI “L’Infermiere”

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