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Pacemaker cardiaci: indicazioni e tipologie

La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell’aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, cardioversione-defibrillazione impiantabile (ICD), pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione) o una combinazione di questi.
I pacemaker sono in grado di “sentire” l’attività elettrica del cuore e rispondono, quando necessario, erogando stimoli elettrici. Gli elettrocateteri di un pacemaker permanente vengono posizionati per via toracotomica o transvenosa, ma in casi di emergenza è possibile stimolare il cuore posizionando gli elettrodi sulla parete toracica.

Indicazioni all’impianto di pacemaker

Le indicazioni all’impianto di pacemaker sono numerose ma in generale prevedono la presenza di una bradicardia sintomatica o di un blocco atrioventricolare (AV) di alto grado. Alcune tachiaritmie possono essere interrotte mediante una breve stimolazione a frequenza più elevata di quella dell’aritmia (overdrive pacing); il pacemaker viene quindi riprogrammato alla frequenza desiderata, più lenta. Nonostante ciò, le tachiaritmie ventricolari sono trattate più efficacemente con dispositivi che sono in grado di cardiovertire e defibrillare, oltre che fare da pacemaker (cardiovertitori-defibrillatori impiantabili o implantable cardioverter-defibrillators, ICD).

Tipi di pacemaker

Le tipologie di pacemaker sono designate da 3, 4 o 5 lettere ( Codici dei pacemaker), che rappresentano quali camere cardiache sono stimolate, quali camere cardiache sono sentite, come il pacemaker risponde a un evento sentito (inibisce o attiva la stimolazione), se il pacemaker è in grado di aumentare la frequenza di stimolazione durante esercizio (modulazione della frequenza) e se la stimolazione è multisito (in entrambi gli altri, in entrambi i ventricoli o più di un elettrocatetere in una singola camera). Per esempio, un pacemaker VVIR stimola (V) e sente gli eventi (V) nel ventricolo, inibisce la stimolazione in risposta all’evento sentito (I) ed è in grado di aumentare la sua frequenza di stimolazione durante l’esercizio (R).
I pacemaker VVI e DDD sono i dispositivi più comunemente utilizzati. Offrono equivalenti benefici in termini di sopravvivenza. Tuttavia, in confronto ai pacemaker VVI, i pacemaker fisiologici (AAI, DDD, VDD) sembrano ridurre il rischio di fibrillazione atriale (FA) e di insufficienza cardiaca e migliorano lievemente la qualità della vita.
I progressi nella progettazione dei pacemaker comprendono circuiti a bassa energia, batterie innovative ed elettrocateteri medicati con corticosteroidi (utili a ridurre la soglia di stimolazione cronica), tutti elementi che contribuiscono ad aumentare la longevità del pacemaker. Il cambio modo (mode switching) si riferisce a un cambio automatico della modalità di stimolazione in risposta a eventi sentiti (p.es., cambio modo da DDDR a VVIR durante la fibrillazione atriale).

Complicazioni all’utilizzo di pacemaker

Si possono avere malfunzionamenti del pacemaker per oversensing o undersensing, cioè, per difetti di stimolazione o di cattura, o perché stimolano a frequenze anomale. In particolare, le tachicardie sono una complicanza molto frequente. I pacemaker con modulazione della frequenza possono incrementare gli stimoli anche in risposta a vibrazioni, attività muscolare o all’interferenza prodotta dai campi magnetici durante una RM. Nella tachicardia mediata dal pacemaker (pacemaker-mediated tachycardia, PMT), un pacemaker bicamerale normalmente funzionante sente l’impulso atriale premature retrocondotto dopo un evento ventricolare (battito prematuro [extrasistole] ventricolare o battito stimolato) attraverso il nodo atrioventricolare o una via accessoria; a questo evento sentito segue una stimolazione ventricolare che a sua volta viene retrocondotta, generando così una tachicardia con ciclo rapido e ripetitivo.
Altre complicanze associate a dispositivi normalmente funzionanti comprendono l’inibizione da cross-talk (letteralmente, conversazione), nella quale l’impulso atriale stimolato viene sentito dall’elettrocatetere ventricolare con conseguente inibizione inappropriata della stimolazione ventricolare, e la sindrome da pacemaker, in cui l’asincronia atrioventricolare indotta dalla stimolazione ventricolare causa sintomi vaghi e intermittenti a livello cerebrale (p.es., obnubilamento), cervicale (p.es., pulsazioni del collo) o respiratorio (p.es., dispnea). La sindrome da pacemaker si tratta ripristinando la sincronia atrioventricolare mediante pacing atriale (AAI), stimolazione ventricolare monocamerale con sensing atriale (VDD) o, più comunemente, stimolazione bicamerale (DDD).
L’interferenza ambientale deriva da fonti elettromagnetiche come elettrobisturi e RM, anche se quest’ultima si può eseguire se il generatore e gli elettrocateteri del pacemaker non sono situati all’interno del magnete. I telefoni cellulari e i dispositivi elettronici di sicurezza sono una potenziale sorgente di interferenza; i telefoni non devono essere posizionati vicino al generatore, ma non sono un problema quando usati normalmente per parlare (quindi, accostati all’orecchio). Passare attraverso i metal detector non causa un malfunzionamento del pacemaker purché i pazienti non ci si fermino a lungo sotto.

Fonte: www.msdmanuals.com

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