Assistenza Infermieristica al paziente con ictus

All’arrivo del paziente in reparto l’assistenza infermieristica è incentrata prevalentemente su:

1. parametri vitali;
2. gestione O2 terapia;
3. accesso venoso periferico;
4. somministrazione corretta della terapia;
5. controllo delle funzioni vitali.

Nelle prime 24-48 ore il monitoraggio prevede:

• ECG;
• frequenza cardiaca;
• pressione arteriosa;
• 
  SaO2;
• temperatura corporea;
• glicemia;
• diuresi.

OSSIGENAZIONE EMATICA
Introduzione di una cannula arteriosa da cui vengono fatti prelievi più volte durante il giorno. La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti con ictus in stato di ipossiemia (SaO2<92%). In caso di ipossiemia moderata,in assenza di alterazioni del respiro, è indicata la somministrazione di O2 a 2-4 l/min da ridurre successivamente in base ai dati di SaO2.
PRESSIONE ARTERIOSA
Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mmHg o diastolica <105 mmHg la terapia antipertensiva non è assolutamente indicata. Invece, per il trattamento dell’ipotensione arteriosa viene raccomandata in caso di disidratazione e/o valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali con il trattamento di fluidi endovena (specifica Sodio Cloruro 0,9%). Da ricordare che è indicato il mantenimento di un’adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi attraverso un bilancio idrico accurato.
TEMPERATURA CORPOREA
La misurazione avviene più volte durante i tre turni infermieristici. L’ipotermia ha un effetto neuroprotettivo. Per l’ipertermia è indicata la correzione farmacologica preferibilmente con paracetamolo mantenendo la temperatura al di sotto di 37°, con immediata ricerca della sede e della natura di un eventuale infezione.
NUTRIZIONE
La nutrizione enterale è la più indicata ed è prevista per i pazienti con disturbi dello stato di coscienza o disfagia da ictus. L’infermiere gestisce il S.N.G. dall’ introduzione al controllo del corretto posizionamento (es. Insufflazione di aria nel sondino, woosh test). Si introduce l’alimentazione progressivamente, in modo da soddisfare il fabbisogno calorico dell’organismo già dalla seconda o terza giornata (circa 25Kcal/kg die).
GLICEMIA
Il controllo della glicemia viene eseguito almeno una volta ogni turno. Per i pazienti diabetici con ictus il target è di 150 mg/dl se è > infonderà insulina attraverso pompa infusionale. La prova glicemica in questi casi va eseguita ogni 1-2 ore fino a quando non sarà raggiunto un livello di stabilità nel tempo. Se la glicemia è <80 mg/dl sospendere l’infusione, se <60 mg/dl somministrare soluzione Glucosata fino al ritorno dei valori normali.
DISFUNZIONI VESCICALI
La presenza di un’incontinenza urinaria nella fase acuta dell’ictus è un fattore prognostico indipendente di morte e disabilità residua grave. Il posizionamento del catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con grave disfunzione vescicale, ma consente di valutare in modo evidente il bilancio idro-elettrolitico (es. diuresi oraria).
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
E’ indicato controllare attentamente i fattori in grado di aumentare la pressione intracranica, quali l’ipossia, l’ipercapnia, l’ipertermia e la posizione del capo, che andrebbe mantenuta elevata di 30° rispetto al piano del letto. Attraverso la Glasgow Coma Scale (GCS) possiamo evidenziare un deterioramento dello stato di coscienza con un decremento di due punti nella GCS. Inoltre saranno valutati: Diametro pupillare e reazione pupillare alla luce; Deficit neurologico focale, Cefalea, nausea, vomito.
PREVENZIONE PRECOCE DELLE DISABILITA’
Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l’ attività di prevenzione della disabilità con l’attivazione precoce dei fisiatri e posizionando un materasso anti-decubito. La mobilizzazione degli arti da prevedere 3-4 volte al giorno. Stimolare e incoraggiare i pazienti a prendere parte alle attività quotidiane. Favorire la comunicazione con il paziente e i familiari anche al fine di indicare e far apprendere la modalità di partecipazione al processo assistenziale.
LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PIU’ FREQUENTI IN QUESTI PAZIENTI SONO:

• Dolore;
  
• Alterazione della funzione respiratoria;
  
• Alterazione dell’alimentazione;
  
• Incapacità alla mobilizzazione;
  
• Alterazione dell’eliminazione urinaria e fecale;
  
• Rischio lesioni da decubito;
  
• Alterazione della comunicazione ;
  
• Difficoltà riposo-sonno.

Fonte: www.usl5.toscana.it