Gestione Catetere Venoso Periferico: EBN

L’infermiere, nella cura e nella gestione del catetere venoso periferico, deve prendere in considerazione i seguenti fattori:

• il materiale di cui è composto il catetere venoso periferico;
• i tempi di permanenza del catetere venoso periferico;
• la soluzione antisettica da utilizzare sulla cute;
• la tolleranza del paziente (comparsa di eventuali reazioni allergiche o dolore);
• la valutazione e il monitoraggio del sito di inserzione (integrità e sensibilità cutanea, segni di flebite, infiltrazione, stravaso);
• il tipo di medicazione e la frequenza della sua sostituzione;
• il monitoraggio del dispositivo di accesso vascolare (pervietà, flusso, fissaggio);
• la modalità di somministrazione della terapia prescritta.

L’infermiere deve inoltre aiutare i pazienti a raggiungere il massimo livello di autonomia possibile, pianificando e attuando interventi educativi. Prima e dopo qualsiasi procedura clinica, come per esempio l’inserimento del catetere, il cambio della medicazione e la palpazione è fondamentale lavarsi le mani. L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. Se non è possibile lavarsi le mani con acqua e saponi antisettici si possono utilizzare creme o gel senz’acqua a base alcolica.
Nel posizionamento del catetere venoso periferico, l’operatore indossa i dispositivi di protezione individuale (DPI): guanti monouso, occhiali di protezione o visiera. Per l’igiene delle mani e la tecnica asettica si rimanda alle raccomandazioni dei CDC. Per inserire un catetere venoso periferico è sufficiente usare un paio di guanti monouso non sterili e una tecnica no-touch mentre occorrono i guanti sterili per il posizionamento di cateteri centrali in quanto una tecnica no-touch non è possibile.

La disinfezione della cute

La cute deve essere pulita prima di applicare l’antisettico. I microrganismi responsabili degli episodi infettivi provengono principalmente dalla flora batterica della cute del paziente o dalle mani dell’operatore sanitario. Questi organismi possono essere introdotti con il catetere o penetrare mentre il catetere è già in situ, anche migrando nella vena con il movimento del catetere dentro o fuori dal punto di inserimento. Prima di inserire il catetere occorre detergere la cute.
Per l’inserimento di un catetere venoso periferico si raccomanda di utilizzare come antisettico la clorexidina alcolica >0,5%, che è diventata un antisettico standard nelle procedure di inserimento dei cateteri venosi centrali e periferici, oppure clorexidina in soluzione acquosa al 2% o in soluzione alcolica allo 0,5%.1,2,6,12 In alternativa si possono usare lo iodopovidone al 10% o l’alcol al 70%, purché vengano rispettati i tempi di azione del prodotto secondo le indicazioni dell’azienda produttrice. Se l’alcol è controindicato (per esempio in caso di allergie, ipersensibilità) va utilizzato lo iodopovidone in soluzione acquosa al 10% oppure la soluzione fisiologica sterile, tenendo presente che il tempo di asciugatura della soluzione acquosa è più lungo rispetto alla soluzione alcolica.
La soluzione va applicata seguendo un movimento circolare dall’interno verso l’esterno per circa 30 secondi e andando a coprire un’area di circa 10 cm x 10 cm. Dopo la disinfezione della cute non è più possibile palpare la vena per non perdere la sterilità del sito di accesso. Se necessario palpare nuovamente la vena occorre una nuova antisepsi rispettando i tempi di asciugatura.
Le caratteristiche del set per infusione Il set per infusione è costituito da:

1. deflussore: in materiale plastico trasparente, è dotato di una camera di gocciolamento con filtro antibatterico e dispositivo di ingresso dell’aria; di un apparato tubolare di lunghezza variabile da un minimo di 120 cm a un massimo di 200 cm; di un raccordo terminale luer-lock e di un cappuccio protettivo alle due estremità. I deflussori standard garantiscono un’infusione di 20 gtt/ml; quelli pediatrici e i microgocciolatori di 60 gtt/ml;
2. prolunghe o sistemi di raccordo: facilitano il collegamento e la gestione del sistema. Possono essere a due o a tre vie e consentono anche la somministrazione contemporanea di più infusioni, limitando le manipolazioni e riducendo il rischio di contaminazioni del sito di inserzione;
3. sistemi di regolazione del flusso: consentono di regolare e controllare la velocità del flusso d’infusione;
4. morsetti stringi-tubo a vite o a rotella: utilizzati quando la velocità di infusione non richiede livelli elevati di accuratezza o precisione e il tempo previsto per l’infusione è approssimativo (per esempio “circa 2-3 ore”);
5. regolatori di flusso (tipo Dial-Flow®): garantiscono una maggior precisione rispetto ai morsetti. La velocità viene definita in ml/orari, variabile da 5 ml/ora a 250 ml/ora. Tuttavia la velocità di infusione va controllata frequentemente in quanto potrebbe subire variazioni in funzione della posizione della persona (devono esserci almeno 80 cm di distanza in altezza tra il punto di inserzione e la soluzione da infondere), del volume totale da infondere e della viscosità della soluzione stessa.

Nella gestione delle linee infusionali che utilizzano un catetere venoso periferico occorre:

• nelle infusioni continue di soluzioni fisiologiche, glucosate e bilanciate, la sostituzione del set di infusione (deflussore, regolatori di flusso, tappi, adattatori) deve avvenire ogni 72 ore a meno che non si sospetti un’infezione associata al catetere;
• le soluzioni contenenti emulsioni lipidiche necessitano di una sostituzione più frequente, ogni 24 ore, mentre i set per l’infusione di sangue ed emoderivati vanno sostituiti ogni 12 ore o al termine di ogni sacca;
• i vari sistemi utilizzati per l’infusione (tipo il luer-lock) devono essere tra loro compatibili nel punto di connessione per ridurre il rischio di perdite;
• ogni manovra deve essere asettica e prima di ogni connessione al set di infusione con siringhe, aghi o raccordi sterili occorre utilizzare soluzioni antisettiche (clorexidina in soluzione acquosa al 2% o in soluzione alcolica allo 0,5%);
• quando si sostituiscono le linee infusionali è obbligatorio lavarsi le mani con sapone antisettico oppure con gel a base alcolica. Come già ricordato, l’uso dei guanti non deve escludere il lavaggio delle mani all’inizio e al termine della procedura;
• per alcuni farmaci occorre seguire le indicazioni dell’azienda produttrice rispetto ai tempi di sostituzione del set di infusione (per esempio per il propofol il set va sostituito ogni 6-12 ore).

La medicazione del sito

Sui dispositivi di accesso vascolare (periferici e centrali) occorre applicare e mantenere una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile e autoadesiva. Il sito di inserimento del catetere venoso va controllato con l’ispezione visiva e palpato almeno una volta al giorno, preferibilmente a intervalli regolari per riconoscere subito eventuali reazioni o complicanze (flebiti o infezioni).
L’ispezione va registrata sulla documentazione infermieristica, anche se negativa. Se il paziente non ha segni clinici di infezione la medicazione non va rimossa o rinnovata a intervalli regolari e viene sostituita in concomitanza con il cambio del catetere venoso periferico. Se il paziente riferisce dolore a livello del sito, ha febbre o sono presenti altre manifestazioni locali che possano far sospettare la presenza di infiammazione e/o di infezione da catetere, rimuovere la medicazione ed effettuare un esame completo del sito.
Sostituire la medicazione solo se bagnata, staccata o visibilmente sporca. Le indicazioni da seguire per una corretta medicazione dipendono dal tipo di catetere venoso utilizzato: quando si usa un catetere a medio termine, la prima medicazione va fatta con garza sterile e cerotto e sostituita dopo 24 ore con una medicazione trasparente in poliuretano, per poter controllare il sito di inserimento. Le medicazioni successive vanno rinnovate ogni 7 giorni; se si utilizzano garza e cerotto, ogni 72 ore. Con i cateteri a breve termine, si devono usare medicazioni in poliuretano trasparente (TSM) per controllare il sito di inserimento. Visto che non si tratta di un impianto invasivo come quello dei cateteri a medio termine non è necessaria la sostituzione della prima medicazione dopo 24 ore.
La medicazione in poliuretano trasparente permette l’ispezione visiva del sito di inserimento. Se il paziente suda abbondantemente o il sito di accesso sanguina, è consigliabile la medicazione con garza e cerotto traspirante, da rinnovare ogni 24 ore. Se il paziente è intollerante o allergico, conviene usare garza e cerotto, anche se il sito di inserimento non ha secrezioni. Le medicazioni trasparenti in poliuretano possono essere lasciate per la durata di inserzione del catetere venoso periferico senza aumentare il rischio di tromboflebiti, mentre vanno rinnovate con la sostituzione della cannula se sporche o bagnate.
Quando si utilizzano garze sterili, il sito va ispezionato e la medicazione sostituita ogni 24-48 ore o più spesso se sporca o bagnata. La garza sterile utilizzata in combinazione con una medicazione TSM dovrebbe essere trattata come una garza normale e sostituita ogni 24-48 ore.
Nel più grande studio controllato finora condotto sull’argomento su circa 2.000 cateteri venosi periferici, sono stati confrontati i due tipi di medicazione (trasparenti e con garza sterile) rispetto al tasso di colonizzazione che è risultato comparabile: le medicazioni trasparenti (5,7%), la garza sterile (4,6%). Non c’erano differenze significative neppure nel rischio di flebite.

Il mantenimento della pervietà del catetere venoso

Viene raccomandato l’utilizzo del flushing (lavaggio) e del locking (chiusura). Il flushing previene il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e/o pulisce il lume del catetere dagli aggregati di sangue o fibrina. Il locking previene il ritorno del sangue nel lume quando il catetere non è più utilizzato. Il lavaggio del catetere vascolare ha l’obiettivo di garantirne la pervietà, prevenirne l’occlusione e ridurre la formazione di trombi. Si esegue generalmente nelle seguenti situazioni:

1. in corso di terapia infusionale intermittente;
2. quando si passa da una somministrazione continua a una somministrazione intermittente;
3. prima e dopo avere somministrato un farmaco;
4. prima e dopo avere infuso emocomponenti;
5. per mantenere pervio un dispositivo non utilizzato;
6. dopo il prelievo ematico.

Flushing
Tutti i cateteri (sia centrali sia periferici) devono essere lavati utilizzando la tecnica del flusso turbolento per prevenire il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e per ridurre le complicanze come gli aggregati di fibrina o l’accumulo dei precipitati dei farmaci all’interno del lume del catetere. Indipendentemente dal flushing, in tutti i cateteri si depositano coaguli di fibrina. Si deve utilizzare il metodo pulsato (iniettare e fermarsi), per consentire alla soluzione di lavare mediante attrito l’interno della parete del dispositivo e di rimuovere sangue e fibrina, evitando la formazione di precipitati all’interno del lume.
Una pressione di lavaggio eccessiva può causare il distacco di trombi, la disgiunzione del catetere dalla siringa o la sua rottura. Siringhe da almeno 10 ml creano minore pressione quando si inietta e maggiore pressione quando si aspira. Le siringhe più piccole, invece, creano una maggiore pressione durante l’iniezione e una minore pressione in fase di aspirazione.

Locking

Questa modalità di chiusura mantiene una pressione positiva all’interno del lume ed evita il reflusso ematico dalla vena al lume del catetere, prevenendo così gli aggregati di fibrina, i coaguli e l’occlusione trombotica dei dispositivi. Quando si utilizza un catetere a punta aperta senza dispositivi a pressione positiva, si deve tenere una pressione positiva sullo stantuffo della siringa mentre si chiude il morsetto e prima di rimuovere la siringa dal catetere.
Mentre nei cateteri venosi periferici è indicato eseguire lavaggi (flushing) con 3-5 ml di soluzione fisiologica 0,9% al termine di un’infusione a ciclo breve, oppure ogni 12 ore (per infusioni superiori alle 12 ore), con la chiusura (locking) a pressione positiva il volume deve essere almeno doppio rispetto alla capacità complessiva del lume del catetere e di tutti i dispositivi del sistema di infusione (solitamente tra i 3 e i 10 ml per tutti i dispositivi).
Non vi sono differenze significative tra l’uso di eparina diluita in soluzione fisiologica o soluzione fisiologica pura per i cateteri venosi periferici, se utilizzata con la tecnica che garantisce una pressione positiva. La somministrazione di eparina può provocare gravi complicanze (emorragia iatrogena, trombocitopenia, interazioni farmacologiche), pertanto per i cateteri venosi periferici va preferita la soluzione fisiologica.
Fonte: IPASVI Percorsi Guidati, EBN