Il soggetto colpito da epistassi: dalle cause all'assistenza infermieristica

Si definisce epistassi o rinorragia una emorragia di tipo arterioso o venoso proveniente dalle fosse nasali.
L’epistassi può verificarsi in assenza di uno stato patologico apparente ed in questo caso è denominata essenziale. Si può trattare di una ectasia venosa della zona vascolare del setto e si osserva in tutte le età, ma con frequenza maggiore nei giovani. L’insorgenza può essere spontanea o favorita, per esempio, da un raffreddore, dall’esposizione al sole, da uno starnuto e soprattutto dal grattamento.
L’emorragia può essere molto abbondante ma in genere si arresta rapidamente. Presenta una particolare tendenza a recidive e può finire per indebolire il malato. A questa classe appartiene anche l’epistassi premestruale o vicariante, facilmente osservabile nel sesso femminile attorno al periodo della pubertà. Nella maggior parte dei casi l’emorragia nasale è comunque sintomo di una affezione locale (epistassi sintomatica) e può riconoscere cause locali e generali.
Nelle epistassi da causa locale è possibile riscontrare una condizione patologica dell’apparato naso-sinusale direttamente responsabile della emorragia.
Le lesioni traumatiche sono sempre causa di epistassi e rivestono un’enorme importanza per la loro frequenza. Esse comprendono le semplici contusioni, le fratture nasali e gli interventi chirurgici. La rinorragia a volte è così copiosa da anemizzare notevolmente il paziente e nei gravi traumi con interessamento delle ossa del massiccio facciale e della fossa cranica anteriore, può essere associata a rinoliquorrea. Una causa molto comune al giorno d’oggi è costituita dal barotrauma degli aviatori e dei sommozzatori, dove l’epistassi è causata da lesioni vasali dovute a repentne variazioni pressorie.
I corpi estranei, specialmente quelli a superficie irregolare, permanendo a lungo nelle fosse nasali, determinano lesioni ulcerative della mucosa e granulazioni sanguinanti al minimo contatto.
Causa relativamente frequente di epistassi è la presenza di varici del locus Valsalvae, ectasie venose ed arteriose riscontrabili specialmente in soggetti giovani con sede intraepiteliale e con parete costituita essenzialmente da mucosa facilmente traumatizzabile.
La perforazione del setto sia se dovuta a sostanza irritanti (ac. Solforico, cloro, fluoro, mercurio, piombo, cocaina, ecc) sia se idiopatica o dovuta a turbe trofoneurotiche o a fatti vasospastici, sia quale esito di interventi di resenzione settale o di cauterizzazione di varici eseguite contemporaneamente dai due lati, è caratterizzata da epistassi ricorrenti che originano dal contorno della perforazione e si ripetono fino a quando non si determina una sclerosi dei bordi della lesione. In presenza di epistassi marcata può esistere una diffusa lesione della mucosa delle fosse nasali costituita dalla semplice congestione durante le riniti acute o croniche. Causa locale di emorragia può ancora essere rappresentata da una neoformazione benigna o maligna delle cavità nasali e dei seni paranasali.
L’epistassi di ordine generale più frequentemente riscontrabile è causata dall’ipertensione arteriosa. Spesso scatenata da un eccesso alimentare è preceduta generalmente da cefalea. L’emorragia è notevole ed è a partenza da ambedue le fosse nasali.
L’arteriosclerosi senza ipertensione può essere alla base di un’epistassi. Emopatie è un’altra causa frequene di epistassi, spesso abbondante e irrefrenabile. L’epistassi nel paziente emofilico è molto frequente ed è provocata da un trauma anche lievissimo. L’emorragia non è abbondante ma difficilmente controllabile. Il riscontro di epistassi ricorrenti deve far sempre sospettare la presenza di epatopatie. Nel corso di malattie infettive, virali o batteriche ed in primo luogo l’influenza è frequentemente riscontrabile rinorragia.

Assistenza infermieristica alla persona colpita da epistassi

Prima buona norma da adottare è quella di tranquillizzare il paziente. L’epistassi il più delle volte viene vissuta dal soggetto colpito in modo traumatico, non tanto per il disagio che l’evento provoca quanto per la vista del sangue.
L’infermiere è il professionista che per primo si trova ad assistere questo tipo di paziente; deve mantenere un atteggiamento tranquillo, cortese ed efficiente rassicurando la persona assistita ed i suoi familiari. Una rapida raccolta di dati anamnestici sarà necessaria per appurare le cause, almeno più recenti, dell’emorragia; soprattutto in presenza di un soggetto adulto, l’indagine stessa dovrà essere rivolta ad accertare un eventuale stato ipertensivo e/o la presenza di affezioni generali o locali.
Si procederà alla misurazione della pressione arteriosa. Occorre infatti tener presente che, almeno in parte, in caso di crisi ipertensiva, l’epistassi costituisce una sorta di “valvola di sfogo” che in quanto tale non va repentinamente controllata. Dopo aver preso il provvedimento necessario per fermare l’emorragia (vedi tamponamento nasale e preparazione del paziente) sarà compito del medico specialista stabilire l’opportunità di un eventuale ricovero. Nella maggior parte dei casi vengono ricoverati pazienti con tamponamento posteriore, talvolta anche pazienti con tamponamento anteriore necessitano di un periodo di osservazione ospedaliera, soprattutto se l’emorragia è stata abbondante.
Ambedue i casi vanno strettamente monitorati, come segue:

Incannulazione di una vena
Controllo del polso e della P.A.
Controllo della temperatura corporea (con il tamponamento la temperatura aumenta)
Esami ematochimici (emocromo con formula, PT, elettroliti)
Devono essere messe in atto anche misure per migliorare il comfort, come la posizione semiseduta del paziente, l’umidificazione dell’aria (la presenza del tampone, con conseguente ostruzione delle vie nasali, costringe il soggetto a respirare attraverso la bocca, causando secchezza delle mucose orali).
E’ opportuno l’uso di una garzetta (assorbigoccia) nasale fissata con un cerotto sotto le narici per assorbire le secrezioni o piccolissimi residui di sangue.

Sarà compito dell’infermiere ispezionare la cavità orale per evidenziare l’eventuale presenza di sangue e controllare il posizionamento del tampone posteriore.
Su richiesta medica l’infermiere provvederà alla somministrazione della terapia farmacologica, quale emostatici, antibiotci, antidolorifici e trasfusioni di sangue, se necessario.
Un’adeguata educazione sanitaria verrà effettuata all’atto della dimissione. Viene suggerito alla persona di ridurre al minimo l’attività fisica e lavorativa per circa 10 giorni, di non soffiarsi il naso vigorosamente, starnutire a bocca aperta, non alzarsi e non chinarsi improvvisamente, infine non introdursi le dita nel naso. Verrà inoltre insegnato ad attuare i provvedimenti di emergenza in caso di una recidiva dell’epistassi. Si inviterà infine l’utente a ripresentarsi al controllo per la rimozione dei tamponi come stabilito dal protocollo del tamponamento nasale.

Terapia

Il trattamento dell’epistassi comprende misure terapeutiche urgenti, volte ad arrestare l’emorragia e a prevenire lo shock ipovolemico e provvedimenti casuali da attuare in un secondo tempo, consistenti nella ricerca del fattore causale e nella sua eliminazione.
Una epistassi di lieve entità può essere facilmente dominata mediante compressione digitale dell’ala del naso contro il setto per una decina di minuti (dopo aver invitato il paziente ad espellere i coaguli soffiando delicatamente il naso), con la testa del paziente inclinata leggermente in avanti in modo da evitare l’ingestione di sangue che potrebbe causare vomito.
Un’altra manovra utile per il primo soccorso è quella di imbimbire dei tamponcini di garza con acqua ossigenata (funge da caustica) e posizionarli all’interno delle fosse nasali.
Nell’epistassi di media entità, qualora le misure terapeutiche precedenti non abbiano avuto successo, è indicato il tamponamento nasale.
Si distingue un tamponamento nasale anteriore nel caso di emorragie della parete anteriore o media delle fosse nasali, e tamponamento nasale posteriore attuabile nelle epitassi posteriori.
Prima di procedere ad ogni manovra è opportuno, per quanto possibile, effettuare una anestesia di superficie della mucosa nasale, introducendo in cavità garze o batuffoli di cotone imbevuti di soluzione anestetica (lidocaina al 6%).
Il tamponamento anteriore si esegue introducendo nalla fossa nasale strisce di garza (che a seconda dei casi può essere orlata e vaselinata, iodoformica, inbevuta da coagulanti, semplice benda di polvere grassa tipo Flawa) facendole scivolare sul pavimento e disponendole a palizzata dal basso verso l’alto, in modo da riempire completamente la cavità.
Il tamponamento può essere monolaterale o bilaterale a seconda delle necessità e va eseguito sotto il controllo diretto della vista allo scopo di evitare l’esecuzione di manovre errate che causerebbero dolori inutili al paziente e successive ulcerazioni delle mucose. Attualmente il tamponamento anteriore può essere eseguito mediante l’introduzione nelle cavità nasali di tamponi nasali sintetici atraumatici simili a delle piccole spugnette (Merocell). Una volta posizionato in cavità il tampone viene idratato con soluzione fisiologica e/o sostanze antiemorragiche in maniera da espandersi fino al riempimento della cavità nasale, fornendo una pressione delicata e favorendo l’emostasi.
I tamponi vengono lasciati in sito da 48 a 72 ore, a seconda della gravità dell’emorragia ed in questo lasso di tempo il paziente può accusare modica cefalea frontale ed un lieve rialzo febbrile.
Al tamponamento posteriore si ricorre sia nel caso in cui il tamponamento anteriore non sia sufficiente per dominare l’emorragia, ovvero in caso di una epistassi grave con zona di sanguinamento diffusa, poiché questo procedimento, in associazione al tamponamento anteriore, blocca completamente la fossa nasale interessata compreso il rinofaringe.
Viene eseguito un tampone di garza vaselinata arrotolata, attorno alla quale si legano due robusti fili doppi di seta di lunghezza non inferiore ai 30 cm. L’estremo distale di un sondino morbido spinto in orofaringe attraverso la fossa nasale che si ritene responsabile dell’emorragia, viene afferrato con una pinza e fatto fuoriuscire dalla bocca. Ad esso viene poi legato uno dei due fili doppi cui è ancorato il tampone di garza. Si estrae quindi la sonda dalla cavità nasale, si fa trazione sul filo con la mano sx, mentre con l’indice ed il medio della mano dx si porta il tampone a superare il palato molle e a sistemarsi in rinofaringe. Il filo doppio che fuoriesce dal naso dopo aver eseguito anche il tamponamento anteriore, viene ancorato ad un rotolo di garza appoggiato all’apertura esterna del vestibolo nasale. L’altro doppio filo che fuoriesce dalla bocca viene fissato alla guancia con un cerotto.
Il tamponamento posteriore viene di solito estratto dopo 24 ore onde evitare complicazioni flogistiche a carico dell’orecchio medio per ostruzione della tuba di Eustachio; per tale problema il paziente sarà sotto copertura antibiotica.
In ogni caso è buona norma somministrare farmaci coagulanti ed imporre al malato il riposo a letto.
Nel trattamento delle epistassi il tamponamento deve essere seguito dalla ricerca delle cause, sia generiche che locali e dal trattamento di queste.
Il riscontro di ectasie capillari a livello del Locus Valsalvae, per esempio, richiede la causticazione della zona al fine di trombizzarne i vasi, sostituiti da tessuto cicatriziale. Tale effetto si ottiene utilizzando sostanze chimiche (nitrato di argento, acido tricloroacetico)
Nel caso di insuccesso di ogni intervento terapeutico nel tentativo di arrestare una emorragia, può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue ed alla legatura dell’arteria mascellare interna o addirittura della carotide esterna.
N.B. Nella terapia dell’epistassi non bisogna MAI servirsi del cosiddetto cotone emostatico a base di percloruro di ferro, la cui azione caustica produce danni alla mucosa e può anche causare il ripetersi delle manifestazioni emorragiche appena esso viene asportato.

Fonte: IPASVI Gorizia