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Sepsi e shock settico

Nonostante i passi avanti compiuti dalla Medicina, la diagnosi di sepsi rimane difficile. Ciò è dovuto principalmente all’ampia variabilità della presentazione clinica, che dipende dalla sede del focolaio infettivo iniziale, dal micro-organismo coinvolto, dal momento in cui viene valutato il paziente e dalle sue specifiche caratteristiche, quali comorbidità e terapie croniche. Per altro verso, gli stessi meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base non sono stati ancora ben chiariti, escludendo la possibilità di fare riferimento a un gold standard diagnostico condiviso. E’ chiaro che la possibilità di usufruire di criteri diagnostici potrebbe rendere più semplice, e dunque più precoce, il suo corretto riconoscimento.
Mossi da queste considerazioni, nel 1992 la Society for Critical Care Medicine (SCCM) e l’American College of Chest Physician (ACCP) hanno proposto la prima definizione di sepsi e shock settico, basata sulle 4 categorie diagnostiche a tutti ben note: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – Sepsi – Sepsi grave – Shock settico (1). Sebbene sia universalmente riconosciuto a questo primo tentativo il merito di avere creato una nuova consapevolezza riguardo questa condizione clinica, garantendo anche una maggiore uniformità della letteratura scientifica, si sono progressivamente accumulate diverse critiche, soprattutto riguardo la natura aspecifica della SIRS, ancora confermate ultimamente.  Ritenendo i tempi ormai maturi per una revisione della definizione, la SCCM, questa volta insieme alla European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM), ha avviato una Consensus Conference la quale, dopo 18 mesi di lavoro, ha pubblicato la terza edizione delle definizioni di Sepsi e Shock settico.

Definizione di sepsi

Secondo il documento, “Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”.
A sua volta, un’insufficienza d’organo è rappresentata da un incremento del SOFA score rispetto al valore di baseline ≥ a 2. Se questo non è noto, si assume che sia 0 (zero). Pazienti in questa categoria presentano una mortalità del 10% circa.
L’attenzione passa quindi dal riconoscimento dell’infiammazione, su cui si concentravano i criteri della SIRS (febbre, temperatura corporea, frequenza cardiaca) alla disfunzione d’organo. Questo perché, secondo gli Autori, mentre l’infiammazione evidenziata dalla SIRS potrebbe addirittura rappresentare una risposta adeguata dell’organismo all’infezione, la comparsa di un’insufficienza d’organo sarebbe l’esito invece di un processo abnorme dell’ospite, che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti. D’altro canto, lo scarso impatto prognostico della SIRS è stato dimostrato anche nel Dipartimento di Emergenza: secondo Shapiro e colleghi, la mortalità ospedaliera in pazienti con sospetta infezione e SIRS (1,3%) è sovrapponibile a quella dei pazienti con sola sospetta infezione (2,1%). Diversamente, la presenza anche di una sola insufficienza d’organo incrementava il rischio di mortalità intra-ospedaliera al 5,9% (3).

Definizione di shock settico

La Consensus Conference propone la seguente definizione:”Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality”.
In termini pratici, lo shock settico viene identificato nei pazienti in cui la sepsi si associa a:

  1. Necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP ≥ 65 mmHg;
  1. Lattato sierico ≥ 2 mmol/l;

Questa definizione tiene conto dei due aspetti fisiopatologici più caratteristici dello shock, già segnalati dalla seconda Consensus Conference di Parigi sul tema: l’insufficienza circolatoria (“circulatory failure”), che si manifesta con l’ipotensione, e l’alterazione del metabolismo cellulare, di cui l’incremento della concentrazione sierica di lattati è un marcatore. L’impiego di un valore soglia di 2 mmol/l è stato validato anche in Pronto Soccorso da Del Portal e colleghi, i quali dimostravano un incremento lineare della mortalità per valori ad essa superiori in pazienti con sospetta infezione. Il concetto di “necessità di impiego di vasopressori” presenta una certa soggettività, in quanto può essere valutata diversamente a seconda dello specialista che ha in carico il paziente o dal setting clinico in viene trattato.

L’applicazione nella pratica clinica

Nel documento viene offerto un algoritmo per mettere in pratica le nuove definizioni, riportato nella figura seguente.
flowchart-sepsi
 
Essendo consci della difficoltà di calcolare il SOFA score al di fuori delle Unità di Terapia Intensiva, gli Autori propongono uno strumento per l’identificazione rapida dei pazienti con sospetta infezione a rischio di evoluzione negativa (morte o ricovero prolungato in rianimazione), il quick SOFA (o qSOFA).
Il qSOFA è “positivo” se almeno due dei seguenti criteri sono soddisfatti:

  1. Frequenza respiratoria ≥ 22 atti/min;
  2. Alterazione dello stato di coscienza;
  3. Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg.

Nelle coorti di pazienti utilizzate per validarlo, il qSOFA è risultato positivo nel 25% circa dei pazienti; la mortalità è pari a circa l’ 1% per un punteggio pari a 0 e supera il 20% quando i punti sono 3. Lo score ha una performance migliore rispetto ai criteri SIRS per predire la mortalità nei pazienti con infezione (area sotto la curva ROC (AUROC) del qSOFA pari a 0,81 vs. AUROC dei criteri SIRS di 0,76 (p < 0,001).
Il ruolo di questo neonato score clinico è quello di permettere una semplice e precoce identificazione dei pazienti a maggior rischio di evoluzione negativa, non quello di diagnosi nè di infezione nè di sepsi. Riprendendo le parole degli Autori, “deve spingere il clinico a valutare la presenza di insufficienza d’organo, per avviare o potenziare la terapia come appropriato e per prendere in considerazione il trasferimento in Terapia Intensiva”. Per altro verso, viene chiarito anche che “il mancato raggiungimento di due o più criteri del SOFA e del qSOFA non dovrebbe spingere a rimandare l’approfondimento o il trattamento di un quadro di infezione, o qualsiasi altro aspetto del trattamento ritenuto necessario”. In questo senso il qSOFA non può essere considerato un test di “screening” per la sepsi.
 
Fonte: empillsblog

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