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Stravaso e infiltrazione di farmaci endovenosi

Insieme a tromboflebiti ed infezioni, la dispersione del farmaco al di fuori del vaso è una potenziale complicanza della somministrazione di ogni terapia endovenosa, periferica e centrale. Il fenomeno viene definito stravaso infiltrazione; anche se di frequente vengono intesi in modo improprio come sinonimi, anche nel contesto della letteratura specifica, esiste una differenza sostanziale. Se è vero che entrambi i termini facciano riferimento alla fuoriuscita (leakage) accidentale del medicamento durante la somministrazione, cambia la nature delle sostanze coinvolte:

  • stravaso (extravasation): leakage di fluido o farmaco noti per avere proprietàvescicanti nel tessuto circostante il vaso venoso incannulato (la via vascolare sito di somministrazione). Viene definita vescicante quella sostanza in grado di evocare lo sviluppo di vesciche, lesioni severe ai tessuti e, in particolare, necrosi in caso di diffusione esterna al vaso; queste lesioni possono progredire e deteriorarsi nelle settimane e nei mesi successivi all’evento.
  • infiltrazione (infiltration): leakage di un farmaco o di una soluzione potenzialmente irritanti ma non vescicanti nel tessuto circostante il vaso venoso incannulato; anche le sostanze irritanti possono provocare dolore ed infiammazione, ma non causano, per sé, necrosi.

Nell’ambito della somministrazione periferica, le lesioni da stravaso ed infiltrazione interessano primariamente i tessuti molli circostanti il vaso sede di lesione, ma possono coinvolgere nervi, tendini, articolazioni e vasi contigui, con una estensione dell’area rispetto al sito iniziale; nel contesto della somministrazione attraverso via venosa centrale, possono coinvolgere anche strutture ed organi. Quali le potenziali conseguenze?

  • lesioni cutanee, da lievi reazioni a necrosi severa con perdita di sostanzacicatrici deturpanti
  • sovrainfezioni delle raccolte e delle lesioni, con potenziale diffusione sistemica, in particolare nel paziente critico e immunodepresso.
  • sindrome compartimentale dell’arto
  • disabilità a lungo temine per la compromissione sensoriale e/o funzionale dell’arto ovvero l’amputazione in casi severi
  • mediastiniti, orchiti, peritoniti e coinvolgimento del retroperitoneo,tamponamento con potenziale danno d’organo
  • lesioni della parete toracica e della mammella
  • dolore acuto e cronico (complex regional pain syndrome – CRPS)
  • trauma psicologico.

In definitiva, stravasi ed infiltrazioni correlano con peggioramento dell’outcome ed aumento dei costi per l’ospedalizzazione prolungata, gli interventi medici e chirurgici necessari, e quale causa iatrogena di danno al paziente, per la risoluzione di contenziosi legali. Ciò non ostante la consapevolezza del rischio è spesso scarsa, e si ritene esista una notevole sottostima del problema in termini di diagnosi, trattamento e documentazione.

I fattori di rischio

Quali sono i determinanti che concorrono nel determinare fenomeni di stravasoed infiltrazione? Sono riconosciuti diversi fattori di rischio, classificati come:

  1. correlati al/i farmaco/i somministrato/i
  2. correlati al paziente
  3. correlati a sito, presidio e modalità di somministrazione
  4. correlati al personale sanitario

La conoscenza dei fattori di rischio è determinante nel consentire la prevenzione del danno.

Il paziente 

Alcune caratteristiche del malato aumentano il rischio che possano verificarsi fenomeni di stravaso/infiltrazione, che gli eventi avversi non siano prontamente riconosciuti ed, in ultima analisi, possono incidere sulla gravità delle lesioni correlate. In particolare facciamo riferimento a tutte le condizioni in grado di:

  • limitare la disponibilità di vasi da incannulare e/o che rendano la cannulazione difficile, in particolare lesioni cutanee diffuse, fratture, amputazioni, linfedema, svuotamento linfonodale, obesità; in questo ambito vanno citate anche terapie prolungate e ripetute (specie con farmaci potenzialmente lesivi), terapie croniche ovvero abuso di sostanze per via endovenosa.
  • determinare alterazioni metaboliche e cardiovascolari che possano aumentare la pressione venosa e/o compromettere la circolazione periferica (arteriopatia periferica, sindrome di Raynaud, diabete, linfedema, insufficienza venosa, ostruzione linfatica, sindrome della vena cava superiore), provocare fragilità vascolare o scarso sviluppo del tessuto sottocutaneo.
  • limitare o compromettere la compliance alla somministrazione della terapia intesa come consapevolezza del comportamenti atti a minimizzare il rischio di dislocamento accidentale dei presidi o di lesione del vaso correlata a movimenti eccessivi della cannula nello stesso.
  • limitare o compromettere completamente la capacità di percepire e/o riportare in modo pronto ed efficace discomfort/dolore a livello del vaso incannulato, perchè possono complicare l’identificazione precoce del il fenomeno. Il ritardo diagnostico può aumentare il volume di farmaco a livello dei tessuti, quindi il danno ai tessuti.

In queste ultime 2 categorie, rientrano:

  • alterazioni dello stato di coscienza patologiche (confusione, agitazione psicomotoria, delirio, coma…) o farmaco-indotte (sedazione, anestesia generale, coma barbiturico)
  • alterazioni sensoriali correlate a neuropatie periferiche, lesioni nervose, anestesia locale/loco-regionale
  • barriere linguistiche
  • età estreme.

In generale, la popolazione pediatrica, ed in particolare i neonati presentano un’aumentata possibilità di sviluppare lesioni da stravaso/infiltrazione, per laconcomitanza di diversi tra i fattori di rischio sopra elencati. In questi pazienti, inoltre, volumi ridotti possono facilmente comprimere le strutture circostanti con danno secondario.

Il farmaco

Soluzioni di medicamenti che, per la loro natura farmaceutica e farmacologica,irritino e danneggino l’endotelio e le tonache del vaso concorrono nell’alterare la permeabilità vascolare e nel determinare lesioni vascolari che permettono la fuoriuscita del farmaco. A stravaso/infiltrazione avvenuto, queste stesse proprietà degli agenti coinvolti, possono, in modo esclusivo o combinato, determinare un danno a livello dei tessuti. Riconosciamo allora una serie di fattori di rischio “farmacocorrelati”, primo fra tutti potenziale di indurre necrosi localizzata per la citotossicità dovuta o meno ad interazione diretta con il DNA: entriamo nell’ambito della chemioterapia antiblastica che esula dal mio ambito di competenza e dallo specifico ambito di interesse del blog, quindi dagli scopi del post. Molti medicamenti non direttamente citotossici posseggono però proprietà farmacologiche o fisicochimiche che ne determinano il potenziale vescicante, in particolare:

  • azione vasoattiva.
  • pH ed osmolarità discordanti rispetto ai range fisiologici.

Sito, presidio e somministrazione

Sono riconosciuti fenomeni di stravaso/infiltrazione da ogni categoria di presidio vascolare venoso; sebbene la maggior parte della letteratura faccia riferimento ad accessi venosi periferici, le conseguenze di stravasi da cateteri centrali percutanei, tunnellizzati, impiantabili, pur meno frequenti, possono essere devastanti per le strutture anatomiche coinvolte e per la possibilità che possano eludere il monitoraggio.
La sede dello stravaso può contribuire a determinare la gravità del danno sviluppato anche per le vie periferiche (contiguità a strutture osteoarticolari e nervose). Le problematiche legate agli accessi vascolari sono legate ad un posizionamento inappropriato, al dislocamento accidentale dei cateteri vascolari o a modalità di somministrazione non corrette. Rappresentano a questo proposito un particolare azzardo:

  • scelta di siti di inserzione a livello di aree prone al movimento: arto dominante, articolazioni (fossa antecubitale e polso), dorso della mano, arti inferiori (e giugulare interna per i cvc) a maggior rischio di dislocamento accidentale; la cannula può, tra l’altro, muoversi all’interno del vaso e lesionarne la parete, permettendo fuoriuscite di farmaco.
  • tentativi multipli di accesso prima dell’effettivo posizionamento o comunque traumi durante l’inserzione della cannula sono responsabili di soluzioni di continuità a livello della parete vascolare (in genere la posteriore), che permettono il passaggio dei medicamenti a livello interstiziale, e si instaurano meccanismi riparativi (formazione di coaguli) che, se prossimali, possono ostacolare il flusso del medicamento e favorirne lo stravaso/infiltrazione attraverso la lesione. Anche vene punte in occasioni precedenti possono presentare lesioni o fragilità parietali.
  • utilizzo di cannule (butterfly) con aghi metallici o di acciaio che risultano più traumatici per il vaso.
  • alto rapporto calibro della cannula/calibro del vaso (cannule di grande calibro in relazione al calibro del vaso), per il rischio di ostruzione del flusso e trombosi distale del vaso e/o flebite meccanica per irritazione della parete, e di lesione endoteliale per il contatto diretto con il farmaco in uscita dal presidio. Per questo, anche se contro intuitivo dovrebbe venire utilizzata la cannula di minor calibro possibile, in relazione alle necessità ed al vaso disponibile.
  • fissaggio inappropriato delle cannule, che permetta una mobilità tale da determinarne la dislocazione o comunque il movimento all’interno del vaso, con possibilità di lesione della parete e/o che non permetta l’ispezione continua del tramite.
  • insufficiente profondità di inserzione di CVC multilume o migrazione extravascolare della porta prossimale durante l’utilizzo (la distanza della porta prossimale e distale aumenta con l’aumentare del numero delle vie, e può arrivare fino a circa 9 cm nei 5/7 lumi) con spandimento esterno dei farmaci somministrati; per medicamenti a rischio dovrebbero essere utilizzati il lumi distali.
  • lunghezza inappropriata dell’ago utilizzato per accedere al reservoir di presidi impiantabili.
  • utilizzo di alte pressioni di flusso (eg bolo manuale con siringhe di piccolo calibro, iniettore di mezzo di contrasto, infusore rapido) con rischio di lesione del catetere venoso, specie se centrale, se la velocità di somministrazione eccede la massima tollerata dal presidio.
  • presenza di occlusione distale del presidio da trombo/coagulo o da depositi/precipitati, con rischio di aumento delle pressioni endoluminali nella cannula e infiltrazione extravascolare per il reflusso.

Operatori sanitari

In chiusura deve essere richiamato l’aumento del rischio correlato a mancanza di formazione teorica e competenze pratiche circa le corrette tecniche di cannulazione e la gestione ottimale dei cateteri, e soprattutto, ad una scarsa cognizione del problema e dei fattori predisponenti, dunque delle strategie di prevenzione, associata talora ad un monitoraggio non accurato (anche per problematiche organizzative).
 
Fonte: empillsblog
 

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