Il prelievo endoscopico dei vasi per Bypass Aorto-coronarici

1 Gennaio 2019 0 Di V2793

Durante una procedura di bypass coronarico, verranno estratti (o “prelevati”) uno o più vasi sanguigni sani dalla gamba, dal braccio o
dal torace del paziente al fine di utilizzarli come “nuovi” vasi per gli interventi di bypass. Vi sono tre tecniche di prelievo di un vaso
sanguigno da un braccio o da una gamba per le procedure CABG: open, bridging ed EVH.

Il prelievo endoscopico dei vasi è una tecnica nata negli anni ’90 EVH e si serve di speciali strumenti per la visualizzazione e la rimozione
di vasi sanguigni con un minor trauma per i vasi o per i tessuti circostanti rispetto alle procedure bridging o “open”. Infatti questa
tecnica endoscopica richiede generalmente una piccola incisione di una lunghezza di circa 2 cm.

Molti dispositivi sono in commercio CON/SENZA insuflazione CO2: i principali sono Vasoview Hemopro (Macquet), Virtuosaph (Terumo), ClearGlide (Sorin).

Tecnica


1) si individua la vena grande safena al di sotto del ginocchio (utile l’uso dell’eco sia per l’individuazione sia per studiare la morfologia
della vena: calibro, varici, doppi distretti…). Si incide la cute (2-3 cm) e si isola il vaso;
2) viene introdotto un trocar con un tip gonfiabile (nei sistemi chiusi si introduce CO2 per la formazione di un canale); 
3) viene dissecata la vena per circa 35 cm verso la coscia utilizzando una punta smussa video-assistita; 
4) dopo averla dissecata circonferenzialmente per l’intera lunghezza vengono cauterizzati e tagliati i collaterali (alcuni sistemi utilizzano la corrente bipolare, altri utilizzano il calore).
5) viene tagliata “distalmente” la vena, estratta e viene canulata, poi lavata dai possibili coaguli residui. 

La stessa procedura viene usata per l’isolamento endoscopico dell’arteria radiale. 

Vantaggi


– Riduzione della ferita chirurgica a un paio di cm; 
– Riduzione del dolore p.o.; 
– Riduzione delle infezioni del sito chirurgico;
– Miglioramento della cosmesi;
– Più rapida mobilizzazione del paziente;
– Minor degenza p.o.;
– Maggior soddisfazione del paziente.
Svantaggi:
– Curva di apprendimento (le case produttrici descrivono una learning curve di 20 casi; ma realisticamente sopra i 40-50 casi);
– Costo (in Italia il device è a carico delle strutture ospedaliere; pertanto il costo del device è un surplus rispetto alla tecnica aperta. Considerando però la mobilizzazione precoce, la riduzione del dolore p.o., la riduzione del tempo di degenza, LA RIDUZIONE DELLE INFEZIONI DI FERITA, i costi effettivi sono descritti in vari studi soprattutto americani inferiori rispetto alla tecnica aperta).

LETTERATURA 


– All’inizio degli anni 2000 alcune publicazioni riportavano una maggior pervietà dei graft venosi isolati con tecnica aperta rispetto a quella endoscopica (Lopes et al, Zenati et al). 
– Svariati studi, trial, trial randomizzati ed infine meta-analisi e consensus conference sono poi state fatte a riguardo, fino all’inserimento della tecnica nelle linee guida internazionali ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization 2014, poi riconfermate dalle seguenti linee guida del 2018 nella prevenzione delle infezioni di ferita (classe IIa, livello di evidenza A).
-L’ultima review alla base della consensus conference dell’ISMICS (Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery) publicata nel
2017 (Endoscopic Conduit Harvest in Coronary Artery Bypass Grafting Surgery An ISMICS Systematic Review and Consensus Conference
Statements. Francis D et al, Innovations; Volume 12, Number 5, September/October 2017), riporta una meta-analisi fatta infine su 76 studi (281459 pazienti inclusi).
Le conclusioni:
– la qualità dei condotti prelevati (inteso come punti di sutura sul condotto, danno endoteliale studiato in laboratorio) risulta non inferiore alla tecnica aperta;
– non differenza significativa di IMA a 30 giorni e a 1 anno;
– non differenza significative in termini di mortalità a 30 giorni e nel follow-up a 4 anni;
– non differenza significative in termini di necessità di nuova rivascolarizzazione nel follow-up a 4 anni;
– non differenza significative riscontrate allo studio angiografico come occlusione del graft venoso a 6 mesi e a 1 anno;
– EH riduce significativamente il rischio di infezioni del sito chirurgico sia per l’isolamento della vena che per l’arteria radiale (classe I, livello A; classe I livello B-R);
– EVH è raccomandata nel ridurre il dolore p.o. e nel migliorare la soddisfazione del paziente (classe I, livello A);
– Non aumenta il tempo dell’intervento (mentre il prelievo della vena è lievemente superiore alla tecnica aperta, la chiusura del sito
chirurgico è nettamente più breve);
– c’è una riduzione statisticamente significativa del tempo di degenza dei pazienti, delle riammissioni per medicazione della ferita; non
differenza significative in termini di costi rispetto alla tecnica aperta.