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La realtà virtuale per il controllo del dolore nei pazienti con ustione

Le ustioni rappresentano una delle principali cause di morbilità e comportano un trattamento complesso, un team di cura dedicato, un’ospedalizzazione prolungata e lunghi tempi di guarigione (WHO, 2022). Si tratta di lesioni dovute all’azione diretta o indiretta di agenti termici, chimici, elettrici e radioattivi, che provocano la distruzione parziale o totale dei tessuti coinvolti (Moser et al., 2013). Tra le procedure più dolorose per la persona con ustioni vi sono le frequenti e ripetute cure della ferita, finalizzate a prevenire le infezioni e migliorare la guarigione ma fonte, oltre che di dolore lancinante, anche di stress fisico e psichico (Choinière et al., 1989; Esselman et al., 2006; Louw et al., 2011; Luz et al., 2014; Perry et al., 1981).

La frequenza della procedura dipende dalle caratteristiche della ferita, da una volta alla settimana a due volte al giorno. Sebbene il dolore di fondo possa essere gestibile con gli analgesici, il dolore procedurale è spesso insopportabile, anche con l’intervento farmacologico, che può rivelarsi inadeguato ad alleviare il sintomo (Ashburn et al., 1995; Hoffman et al., 2001; Perry et al., 1981). L’analgesia farmacologica con l’uso di oppioidi è la pietra angolare della gestione del dolore (Palos et al., 2004); in particolare, durante il cambio della medicazione è necessaria un’analgesia intensa ma di breve durata. Tuttavia l’uso a dosi massimali e ripetute di tale trattamento può favorire la tolleranza e a lungo termine avere effetti collaterali come nausea, vomito, vertigini, costipazione, sedazione eccessiva, depressione respiratoria, disfunzioni cognitive, dipendenza fisica e psicologica (Abdi et al., 2002; Ashburn et al., 1995; Brown et al., 2000; Cherny et al., 2001; Hoffman et al., 2001).

Dato che i farmaci analgesici da soli spesso non sono sufficienti per il controllo del dolore, sono stati implementati anche approcci non farmacologici come le tecniche di distrazione che, insieme agli oppioidi, sembrano più efficaci nel ridurre il dolore e l’ansia (Byers et al., 2001). L’utilizzo di tecniche di distrazione trova il suo fondamento fisiologico nella teoria del controllo a cancello del dolore (Melzack et al., 1965),secondo cui i fattori psicologici, cognitivi, emotivi e ambientali influenzano la percezione del dolore da parte di una persona: lo stesso input di stimolazione nocicettiva può essere percepito più o meno doloroso da un soggetto diverso in funzione del suo stato emotivo e di dove si colloca la sua attenzione, indipendentemente dal fatto che abbia sperimentato tale dolore o abbia una conoscenza avanzata dei fattori innescanti e a prescindere da come generalmente lo affronta. L’intensità del dolore dipende dal livello di attenzione che la persona rivolge al sintomo, quindi attraendo l’attenzione su qualcos’altro, meno ne rimarrebbe per concentrarsi sul dolore e sulle emozioni negative che lo accompagnano (Eccleston, 2001; Eccleston et al., 1999).

Le tecniche di distrazione possono essere di tipo passivo (es. TV, musica) o attivo (es. giocattoli interattivi, videogiochi) (Koller et al., 2012). Tra queste ultime, lo sviluppo tecnologico degli ultimi venti anni ha posto sempre di più al centro dell’attenzione l’uso della realtà virtuale (RV) per i risultati promettenti sul controllo del dolore e dell’ansia. Utilizzando input multisensoriali (visivi, uditivi, tattili, ecc.), la RV attira l’attenzione nel mondo virtuale e i partecipanti si impegnano e interagiscono con esso; in questo modo essi rivolgono meno attenzione alle procedure dolorose (Hoffman, 1998; Hoffman et al., 2000; Hoffman et al., 2004a; Hoffman et al., 2006; Hoffman et al., 2019; Maani et al., 2011; Uman et al., 2006; Wismeijer et al., 2005). A conferma di ciò uno studio di neuroimaging tramite risonanza magnetica nucleare ha osservato che l’uso della RV per il controllo del dolore riduce significativamente l’attività cerebrale correlata al sintomo (Hoffman et al., 2004b).

L’effetto della RV è tanto più significativo quanto più essa è di tipo immersivo, cioè in grado di bloccare a livello multisensoriale la percezione dell’ambiente di cura, fatto di attrezzature, di personale sanitario e di ferite da curare (Carrougher et al., 2009; Dahlquist et al., 2008; Markus et al., 2009). Due sono le possibili tecnologie di realtà virtuale: la realtà aumentata (RA) e la realtà virtuale in senso stretto (RV) (McDonnell, 2019), che a sua volta può essere più o meno immersiva.Per RA si intende quella tecnologia che sovrappone oggetti virtuali all’ambiente reale nel tentativo di colmare il divario tra mondo virtuale e mondo fisico (Marr, 2019).

La RV è invece descritta come un’esperienza completamente digitale che può simulare o differire completamente dal mondo reale. Quindi la principale differenza è l’ambiente in cui si svolge l’attività: a differenza della vera e propria RV, la RA non è una tecnologia completamente immersiva. L’effetto di immersione è causato da un display montato su un casco, con cuffie e talvolta sensori di movimento montati sul casco e/o su guanti speciali. La RV non immersiva consente la ricezione di audio e stimoli visivi dall’ambiente ma senza distacco dallo spazio circostante perché la proiezione avviene sullo schermo di un computer mentre la RA consente la proiezione di oggetti virtuali nell’ambiente reale. La tecnologia RV è ormai riconosciuta come uno strumento interdisciplinare utilizzato non solo da medici e psicologi ma anche dalle professioni sanitarie non mediche (Rutkowski et al., 2020). Questo studio si pone l’obiettivo di fornire una sintesi delle attuali prove di efficacia sull’effetto della RV come terapia complementare all’analgesia tradizionale per il dolore procedurale da cura della ferita da ustione.

METODI

Per rispondere all’obiettivo è stata implementata una overview di revisioni sistematiche (Hartling et al., 2014). Traendo dati e informazioni da più revisioni sistematiche per fornire una sintesi completa delle prove di efficacia, l’overview consente una presa di decisioni più rapida ed efficiente rispetto ad una revisione sistematica (Cooper et al., 2012; Hartling et al., 2014), che di sua natura necessita di tempi maggiori per la progettazione, elaborazione e diffusione finale dei risultati. Il quesito clinico è stato strutturato nel rispetto del PICOS framework (Robinson et al., 2011) (Tabella 1).

TABELLA 1. –  PICOS framework.
PPatientPersone con ferita da ustione
IInterventionRealtà virtuale
CComparaisonNessun intervento, placebo, altre tecniche di distrazione
OOutcomeDolore procedurale da cura della ferita
SStudy designOverview di revisioni sistematiche
Quesito clinicoNelle persone con ferita da ustione la realtà virtuale come terapia complementare a quella analgesica è più efficace nel ridurre il dolore procedurale da cura della ferita rispetto a nessun intervento, al placebo o ad altre tecniche di distrazione?

Sono state incluse revisioni sistematiche con o senza meta-analisi sull’effetto della realtà virtuale come intervento complementare all’analgesia farmacologica per il dolore procedurale da cura della ferita. Le revisioni hanno dovuto soddisfare i seguenti criteri di inclusione: 1) Partecipanti – soggetti di qualunque genere ed età con ferita da ustione di qualsiasi grado e con qualsiasi percentuale di superficie corporea colpita; 2) Intervento – realtà virtuale; 3) Controllo – nessun intervento, placebo, altre tecniche di distrazione (es. supporto e conforto dei genitori, TV, musica, libri illustrati, giochi, giocattoli); 4) Outcome – dolore procedurale, valutato con qualsiasi strumento. È stata effettuata la ricerca delle revisioni sulle seguenti banche dati: Cochrane Library, MEDLINE (via PubMed), EMBASE (via Elsevier), CINAHL (via EBSCOhost), Web of Science (via Clarivate Analytics), Scopus (via Elsevier).

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