Procedure

Procedura aspirazione tracheobronchiale

Durante l’esecuzione della manovra il paziente viene messo in posizione semiseduta, si soffia il naso per verificare la pervietà delle narici e rimuovere eventuali secrezioni essiccate che potrebbero ledere la mucosa. Si rilevano i parametri vitali. Dopo aver lubrificato il sondino e invitato il soggetto a effettuare dei respiri profondi, lo si fa piegare in avanti con il collo leggermente esteso e si fa avanzare lentamente il sondino attraverso una narice fino in prossimità della carena tracheale. E’ utile chiedere al soggetto di eseguire un respiro profondo, in modo che la glottide si sollevi, e mentre il paziente inspira, lo si introduce in trachea per la lunghezza stimata, lo si collega all’aspiratore e si inizia ad aspirare rapidamente. Nei soggetti ventilati meccanicamente occorre staccare il circuito del ventilatore, rimuovendo il filtro antibatterico e il dispositivo che connette la cannula tracheostomica o il tubo orotracheale al filtro, per evitare che il ventilatore insuffli nell’ambiente aria contaminata e si introduce il sondino con l’aspirazione non attiva fino all’estremità distale della protesi respiratoria. Una volta estratto il sondino va pulito.

L’aspirazione tracheobronchiale per via nasale

Prima di iniziare la manovra occorre lavarsi le mani, indossare mascherina e guanti. Il sondino deve essere sterile, monouso, soffice e flessibile con un’apertura laterale prossimale. Può essere collegato a un raccoglitore se occorrono campioni per l’esame citologico e/o batteriologico. Deve essere disponibile un piccolo recipiente con soluzione fisiologica sterile, per rimuovere le secrezioni che aderiscono al sondino. Per capire fino a quale profondità bisogna inserirlo si può misurare con il sondino la distanza tra la punta del naso e il lobo auricolare e tra lobo auricolare e un punto situato 3-4 dita sotto la fossetta giugulare (circa 15 cm). Il paziente viene messo in posizione semiseduta, si soffia il naso per verificare la pervietà delle narici e rimuovere eventuali secrezioni essiccate che potrebbero ledere la mucosa. Si rilevano i parametri vitali.
Dopo aver lubrificato il sondino e invitato il soggetto a effettuare dei respiri profondi, lo si fa piegare in avanti con il collo leggermente esteso, se necessario si afferra delicatamente con una garza la lingua tirandola in avanti mentre con l’altra mano si fa avanzare lentamente il sondino attraverso una narice fino in prossimità della carena tracheale. Quando il sondino raggiunge la glottide è possibile udire rumori stertorosi e vedere appannarsi in fase espiratoria la parte prossimale. E’ utile chiedere al soggetto di eseguire un respiro profondo, in modo che la glottide si sollevi, e mentre il paziente inspira, lo si introduce in trachea per la lunghezza stimata, lo si collega all’aspiratore e si inizia ad aspirare rapidamente (per un tempo inferiore ai 10-15 secondi) mentre lo si ritrae facendo movimenti circolari.
Durante l’aspirazione occorre valutare le condizioni del soggetto, osservando la respirazione e il colore della cute. Se è necessario rimuovere altre secrezioni, si ripete la manovra avendo cura di valutare se i valori d’ossimetria e gli altri parametri respiratori sono nella norma. Al termine occorre staccare il sondino dal tubo di aspirazione e smaltirlo. Il paziente va sistemato in una posizione comoda in cui riesce a respirare bene. Si controlla la quantità delle secrezioni aspirate, osservando il colore, l’odore e la consistenza. Si riordina il materiale usato, e attrezzature e soluzione sterile vanno reintegrati in modo da essere pronti per una nuova aspirazione. Va naturalmente segnalato di aver eseguito la manovra e registrati gli eventuali problemi insorti.
L’aspirazione tracheobronchiale in pazienti ventilati meccanicamente
L’aspirazione tracheobronchiale viene eseguita di norma nei pazienti intubati, ma può essere eseguita anche in quelli non intubati, introducendo il sondino dal naso e facendolo proseguire fino in trachea. Nei pazienti intubati e ventilati meccanicamente l’aspirazione tracheobronchiale può essere eseguita con il sistema a circuito aperto o a circuito chiuso. Nel primo, utilizzando un sondino monouso sterile, connesso a un sistema di aspirazione, si deconnette il paziente dal ventilatore automatico, si introduce il sondino nel tubo tracheale (durante l’introduzione il sondino non deve essere in aspirazione), si inizia ad aspirare risalendo lentamente con movimenti circolari. E’ necessario rispettare la procedura asettica utilizzando materiale sterile. Dopo aver preossigenato il paziente si connette il sondino sterile all’aspiratore.
Si stacca il circuito del ventilatore, rimuovendo il filtro antibatterico e il dispositivo che connette la cannula tracheostomica o il tubo oro-tracheale al filtro, per evitare che il ventilatore insuffli nell’ambiente aria contaminata e si introduce il sondino con l’aspirazione non attiva fino all’estremità distale della protesi respiratoria. La pressione di aspirazione non deve superare i 120 mmHg, la durata della manovra non deve essere superiore a 10-15 secondi, e si inizia ad aspirare ritirando il sondino con movimenti rotatori. Una volta estratto, il sondino va pulito all’esterno con garze sterili e lavato aspirando la soluzione sterile. Si chiude il sistema di aspirazione. Si valutano le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute.
Si può ripetere, se necessario, la manovra, dopo aver insufflato il paziente. Se si utilizza il sistema chiuso, il sondino è parte integrante del circuito respiratorio ed è protetto da un involucro trasparente, pertanto non è necessario usare guanti sterili. Si apre quindi la valvola che mette in comunicazione il sondino di aspirazione con il circuito ventilatorio connesso al paziente, si apre l’aspiratore e si aspira rapidamente (10-15 secondi), ritirando il sondino fuori con movimenti rotatori. Se si deve ripetere la manovra, anche a distanza di breve tempo, è fondamentale cambiare il sondino.
Il tubo di connessione tra contenitore delle secrezioni e sondino di aspirazione deve essere lavato con acqua sterile per evitare il ristagno di secrezioni. L’aspirazione tracheobronchiale viene eseguita di norma nei pazienti intubati, ma può essere eseguita anche nei pazienti non intubati, introducendo il sondino dal naso e facendolo proseguire fino in trachea. Nei pazienti intubati e ventilati meccanicamente l’aspirazione tracheobronchiale può essere eseguita con il sistema a circuito aperto o a circuito chiuso. Nel primo, utilizzando un sondino monouso sterile, connesso a un sistema di aspirazione, si deconnette il paziente dal ventilatore automatico, si introduce il sondino nel tubo tracheale (durante l’introduzione il sondino non deve essere in aspirazione), si inizia ad aspirare risalendo lentamente con movimenti circolari.
Il sistema a circuito chiuso, suggerito soprattutto in paziente adulti con alta FIO2,3 PEEP e nei neonati prematuri, consente di effettuare un’aspirazione tracheobronchiale senza deconnettere il paziente dal ventilatore e senza utilizzare guanti sterili. Consiste nell’utilizzo di un sondino di aspirazione in cloruro di polivinile da 10 a 18 CH a punta aperta atraumatica con marcatura di riferimento, rivestito con guaina protettiva trasparente per evitare il contatto degli operatori con le secrezioni, che collegato all’aspiratore rimane connesso tra tubo tracheale e circuito respiratorio.
Il sistema è inoltre provvisto di valvola per il controllo dell’aspirazione e di linea di lavaggio, per una completa pulizia ed eliminazione delle secrezioni residue, dotata di valvola di non ritorno. Il sistema a circuito chiuso ha il vantaggio di ridurre l’aspirazione di ossigeno durante la manovra, la perdita di pressione dovuta alla deconnessione dei circuiti e quindi l’ipossia e le conseguenti aritmie; permette di eseguire la manovra in minor tempo, riduce la contaminazione dell’ambiente dovuta alla deconnessione del circuito respiratorio del paziente.
Di contro questo sistema ha sicuramente un costo alto per la necessità di sostituire il dispositivo ogni 24 ore (o secondo le indicazioni del fornitore); è meno efficace nel rimuovere le secrezioni perché viene aspirata l’aria erogata dal ventilatore; aumenta i livelli di pressione positiva di fine aspirazione durante l’inserimento del sondino. L’uso del sistema chiuso era stato proposto per la prevenzione della polmonite da ventilazione perché si pensava potesse ridurre il rischio di contaminazione e di esposizione degli operatori ai microrganismi.
Si è visto invece che il sondino di aspirazione del sistema chiuso può essere colonizzato dai microrganismi, con il rischio di autocontaminazione. Ciò può contribuire a spiegare l’alto tasso di colonizzazione tracheale osservato nel sistema chiuso rispetto a quello aperto. Numerosi studi realizzati nell’ultimo decennio hanno messo a confronto i due sistemi di aspirazione. A oggi non vi è nessuna prova che suggerisca l’utilizzo dei sistemi a circuito chiuso come unico presidio da adottare e neanche l’esistenza di prove sufficienti a favore di uno dei 2 dispositivi.

Frequenza e durata delle aspirazioni tracheobronchiali

La frequenza delle aspirazioni tracheobronchiali dovrebbe essere valutata in ogni singolo paziente. Per valutare la necessità di aspirare occorre considerare i seguenti parametri: presenza di rumori polmonari (gorgoglii, ronchi all’ascoltazione, aumento del fremito vocale tattile alla palpazione); presenza di tachipnea; riduzione della saturazione dell’ossigeno; presenza di tachicardia o di extrasistoli (è particolarmente importante monitorare questo parametro durante l’aspirazione perché l’ipossia provocata dall’aspirazione può essere a sua volta causa di aritmie); presenza di cianosi periferica o diffusa; ridotta espettorazione, tosse assente o inefficace; ridotta perfusione, che può essere controllata attraverso il tempo di riempimento capillare (TRC) o refill capillare.
Un rapido controllo del tempo di riempimento capillare si ottiene premendo sul letto ungueale o sull’eminenza ipotenar (parte muscolare del palmo della mano dal lato ulnare, sul lato del dito mignolo). La compressione rimuove il sangue contenuto nei capillari e la velocità di ritorno (tempo di riempimento) è un dato utile per stimare il flusso sanguigno in questa sede. Un tempo di riempimento capillare superiore a 2 secondi indica che il letto capillare non sta ricevendo un adeguato flusso di sangue. Questo indice va considerato in un quadro di valutazione più ampio che prenda in considerazione anche altri parametri vitali visto che non è molto affidabile poiché può risultare alterato dall’età, dalle basse temperature, dall’uso di farmaci.

Instillazione di soluzione fisiologica

Si ipotizza che per aumentare il volume delle secrezioni e rendere più semplice l’aspirazione sia utile ricorrere all’instillazione in trachea dai 2 ai 10 ml di soluzione fisiologica (cloruro di sodio 0,9%). Tuttavia non ci sono prove a sostegno dell’efficacia di tale manovra. Alcuni studi hanno dimostrato che il ricorso all’instillazione ogni volta che si effettua l’aspirazione può essere dannoso. L’instillazione di soluzione fisiologica, infatti, può ridurre la saturazione di ossigeno e favorire la diffusione dei batteri presenti nel tubo tracheale, che possono arrivare a colonizzare le basse vie respiratorie provocando una polmonite. Pertanto va eseguita prima di iniziare l’aspirazione. L’unico modo per facilitare la rimozione delle secrezioni respiratorie è idratare adeguatamente i pazienti.1

Valutazione del risultato

L’aspirazione tracheobronchiale viene considerata efficace se, oltre a favorire la rimozione delle secrezioni, permette di ottenere un miglioramento dei suoni respiratori, dei valori dell’emogasanalisi o della pulsiossimetria e una riduzione della frequenza respiratoria o dispnea.
 
 
 
Fonte: EBN e Zinga “Quesiti Clinico Assistenziali”

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