Procedure

Catetere venoso centrale: interventi e complicanze

Le complicanze che interessano un catetere venoso centrale sono secondarie al posizionamento e possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza in:

  1. complicanze immediate, si manifestano entro 48 ore e sono associate all’impianto del catetere;
  2. complicanze precoci, insorgono entro una settimana dal posizionamento e sono causate da problemi al momento dell’impianto del catetere;
  3. complicanze tardive, possono insorgere dopo una settimana dal posizionamento o al momento della rimozione del catetere, sono legate alla gestione del catetere.

Per evitare le complicanze è necessario che il paziente, gli operatori sanitari e le persone che assistono siano formati per gestire correttamente sia il catetere sia il sistema infusionale.

Complicanze immediate

La manovra di inserimento del catetere può provocare diverse complicanze. Alcune sono più frequenti con alcuni tipi di catetere mentre sono rare con altri. In particolare si è visto che l’inserimento può causare:

  • pneumotorace, in caso di posizionamento per via succlavia, tale complicanza non si verifica con i cateteri PICC;
  • emotorace o tamponamento cardiaco (complicanze rare), non si verifica con i cateteri PICC;
  • puntura arteriosa della carotide o della brachiale (si verifica soprattutto con i PICC);
  • ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento, tale complicanza si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale;
  • embolia gassosa, causata dalla rottura e conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo, tale complicanza si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale;
  • aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno, tale complicanza si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale.

Il mal posizionamento primario consiste nel posizionamento della punta del catetere in una sede diversa dal terzo inferiore della vena cava superiore. Esso comporta la ridotta o nulla funzionalità del catetere venoso centrale con sintomatologia differente a seconda dei casi. Per esempio si può osservare un aumento del volume della ghiandola mammaria in seguito al posizionamento della punta in vena mammaria.

Complicanze precoci

Entro una settimana dall’inserimento del catetere possono comparire i seguenti sintomi:

  • pneumotorace tardivo (in caso di posizionamento per via succlavia), tale complicanza non si verifica con i PICC;
  • ematoma (si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale);
  • emorragie locali (si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale);
  • dolore (si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale);
  • puntura dei plessi nervosi (si verifica soprattutto con i PICC);
  • compressione per emorragia arteriosa (si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale);
  • infezioni con presenza di secrezioni a livello del foro di ingresso del catetere (si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale).

Qualunque segnale di malfunzionamento del catetere va considerato come indice di una possibile complicanza.

Complicanze tardive

Possono avere conseguenze di tipo meccanico e spesso sono provocate da un mal posizionamento del catetere causato da:

  • pinch off, pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa quando è posizionato per via succlavia;
  • kinking, inginocchiamento di un tratto del catetere;
  • rottura del catetere stesso;
  • ribaltamento della camera del PAC;
  • dislocazione della punta.

Inoltre la presenza all’interno del catetere venoso centrale di coaguli, trombi, precipitati di farmaci, aggregati lipidici o fibrin sleeve, deposizione di fibrina formante un manicotto che avvolge il catetere venoso centrale nel suo percorso endovenoso, può occludere il catetere. Una delle complicanze più temibili è l’infezione che può rendere necessaria la rimozione del catetere per evitare una setticemia.

Gli interventi da effettuare

Se il catetere venoso centrale non funziona perché ci sono difficoltà di aspirazione o di infusione (oppure entrambe), prima di eseguire qualsiasi manovra è necessario far eseguire al paziente una radiografia del torace per verificare decorso e posizione della punta del catetere. L’occlusione può essere trombotica o non trombotica. Di seguito si riporta come procedere nei diversi casi.

Occlusioni trombotiche

I cateteri venosi centrali facilitano l’insorgenza di trombi che possono essere colonizzati da batteri dando così origine a problemi di tipo infettivo che potrebbero portare alla rimozione del catetere venoso centrale. Se si sospetta che l’occlusione sia causata da un trombo bisogna informare il medico che valuterà l’eventuale somministrazione di agenti trombolitici specifici. La somministrazione deve avvenire con tecnica asettica, osservando le precauzioni standard e prevede l’utilizzo di urochinasi 5.000 UI/ml in lock per 1-2 ore, per un massimo di 3 tentativi.
La somministrazione di agenti trombolitici non deve superare la capacità del catetere, cioè si deve iniettare un quantitativo di farmaco che occupi il doppio dello spazio morto del catetere. Naturalmente, chi esegue queste manovre deve conoscere dosaggi, controindicazioni, effetti collaterali e metodo di somministrazione. L’instillazione, l’aspirazione e il lavaggio dell’accesso vascolare vanno fatti rispettando le indicazioni del produttore sulla pressione massima sostenuta dal presidio (misurata in libbre per pollice quadrato, PSI). Si sconsiglia di usare siringhe di calibro inferiore ai 10 ml perché possono provocare rottura, deconnessione e perdita dell’integrità del catetere per l’elevata pressione.
La somministrazione preventiva di eparina non ha dimostrato una riduzione del tasso di infezione, si riduce invece il rischio di tale complicanza con un corretto lavaggio del catetere. Occlusioni non trombotiche In questo caso si sospetta che l’occlusione sia causata da infusioni di soluzioni particolari, i cui precipitati occludono il lume del catetere in seguito a errato lavaggio e chiusura. Per sciogliere i precipitati di soluzioni presenti all’interno del lume del catetere si possono somministrare farmaci antidoti. In particolare in caso di:

  • aggregati lipidici va usato alcol etilico (55-75%, lock 1-2 ore);
  • depositi di mezzo di contrasto si utilizza HCO3 (8,4%, lock 1 ora);
  • deposito di minerali si inietta acido cloridrico (HCl), idrossido di sodio (NaOH) 0,1%, lock 1 ora.

La somministrazione di questi agenti va fatta da personale esperto, con tecnica asettica, sotto stretto controllo medico e conoscendo dosaggi, controindicazioni, effetti collaterali e metodo di somministrazione.

Complicanze infettive

Le infezioni sono un problema che non si riduce per diversi motivi come la scarsa compliance del personale sanitario nel lavaggio delle mani, la presenza di malati critici (terapia intensiva, in terapia con alte dosi chemioterapici), l’utilizzo scorretto del catetere venoso centrale e delle linee infusionali e lo scarso controllo da parte degli operatori sanitari. Per prevenire le infezioni vanno adottate le precauzioni universali e alcune precauzioni specifiche come:

  • il lavaggio delle mani (metodo asettico) prima e dopo ogni procedura clinica;
  • l’eliminazione dei dispositivi contaminati o acuminati in un contenitore non permeabile, resistente alle punture;
  • il rispetto della sterilità dei prodotti;
  • l’utilizzo di tecniche asettiche (o manovra no touch, purché sia eseguita in modo corretto) quando si preparano i farmaci o le soluzioni e nel momento in cui si somministrano.

La precauzione principale è il lavaggio antisettico delle mani che va eseguito dopo il lavaggio sociale con saponi antisettici o con prodotti (creme o gel) a base di alcol. Le mani vanno lavate prima e dopo aver palpato il sito d’inserimento del catetere, prima e dopo l’inserimento, la medicazione e qualsiasi altra manovra sul catetere venoso centrale. La palpazione del sito di inserimento non va più eseguita dopo l’applicazione dell’antisettico a meno che non venga mantenuta una tecnica asettica. L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani, anzi se i guanti non vengono usati correttamente possono diventare un veicolo di trasmissione di germi patogeni. Quando si interviene sull’accesso venoso è quindi necessario indossare guanti sterili, puliti o eseguire manovre no touch secondo le diverse procedure.
Per l’inserimento e la gestione dei cateteri vascolari è importante rispettare le tecniche asettiche, in particolare:

  1. per l’inserimento di cateteri arteriosi e centrali occorre usare guanti sterili;
  2. quando si cambiano le medicazioni dei cateteri intravascolari occorre indossare guanti puliti e usare manovre no touch oppure utilizzare guanti sterili.

 
 
 
Fonte: Evidence Based Nursing

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