Procedure

Gestione dei cateteri vescicali a breve permanenza

Questo foglio informativo di Best Practice è basato su una revisione sistematica della ricerca, pubblicata dal
Joanna Briggs Institute, intitolata Management of Indwelling Urethral Catheters to Prevent Urinary Tract Infections (Gestione dei cateteri vescicali a breve permanenza per prevenire le infezioni delle vie urinarie). Le referenze primarie sulle quali questo foglio
informativo è basato sono pubblicate nella revisione sistematica che è resa disponibile dal Joanna Briggs Institute www.joannabriggs.edu.au.
I cateteri vescicali (CV) fanno parte di un sistema monouso che consta di catetere, circuito e sacca di drenaggio e sono strumenti comunemente utilizzati nella gestione dei pazienti. Essi sono usati nel 15-25% dei pazienti ospedalizzati al fine di monitorare la diuresi o per garantire il drenaggio vescicale. I CV arrivano alla vescica passando attraverso l’uretra e, dal momento che oltrepassano i normali sistemi di difesa dell’organismo, il loro uso è connesso a dei rischi. Di essi le infezioni delle vie urinarie sono il problema più frequente.
Altre potenziali complicanze sono rappresentate da uretriti, stenosi uretrali, ematuria, perforazione vescicale e occlusione del catetere determinante il blocco del flusso urinario. Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono una delle più frequenti infezioni nosocomiali e costituiscono approssimativamente dal 20 al 40% di tutte le infezioni ospedaliere e l’80% di esse sono associate all’uso del catetere vescicale. La maggior parte degli studi afferma che dal 10 al 30% dei pazienti con catetere a breve termine svilupperà batteriuria. Studi multicentrici condotti in unità di terapia intensiva hanno individuato la prevalenza di infezioni urinarie in una percentuale variabile tra il 2.4% ed il 17.6%.
Le infezioni urinarie associate a cateterismo hanno dimostrato di allungare la degenza media in misura variabile tra 2.4 e 4.5 giorni e sono associate ad una aumentata mortalità ospedaliera. Data la significatività ed il rischio delle infezioni delle vie urinarie, una delle principali componenti della gestione del paziente con catetere vescicale è la prevenzione delle complicanze infettive, di cui si tratta negli studi identificati nella revisione preliminare della letteratura. Gli interventi finalizzati a prevenire le infezioni delle vie urinarie/batteriuria, associate al cateterismo vescicale si sono focalizzate sulla prevenzione dell’entrata intraluminale o extraluminale di batteri nel sistema di drenaggio e sulla introduzione di microrganismi durante l’inserzione del catetere.
Le ricerche hanno riguardato varie pratiche comprese le tecniche di inserimento del catetere, la cura del meato urinario, il tipo di catetere, in modo particolare quelli ricoperti, le soluzioni di lavaggio, l’uso di sistemi di drenaggio chiusi e le modifiche nella pratica d’assistenza erogata. Questa revisione sistematica è stata intrapresa per identificare e riassumere le migliori evidenze disponibili relative alla prevenzione delle infezioni del tratto urinario/batteriuria associati all’uso dei cateteri uretrali a breve permanenza. Il metodo della revisione sistematica è basato sul lavoro della Cochrane Collaboration e del Centre for Reviews and Dissemination dell’University of York. I parametri della revisione sono stati definiti da un gruppo d’esperti. Dato che le infezioni sono le complicanze ben documentate del cateterismo a lunga permanenza, è stato concordato che la revisione doveva essere focalizzata ai pazienti portatori di cateteri a breve permanenza. A causa dei rinnovamenti tecnologici, il gruppo di revisione ha ritenuto che gli studi precedenti al 1980 avessero meno rilevanza per la pratica clinica e fossero, perciò, da escludere dall’analisi. La revisione è stata ristretta a lavori redatti in lingua inglese, che valutassero l’efficacia degli interventi negli adulti. Sono stati inclusi soltanto gli studi randomizzati e controllati (RCT) come studi d’efficacia perché sono i più adatti per questo disegno di ricerca. Tuttavia, per presentare al lettore le migliori evidenze cliniche disponibile, alcuni studi, non rispondenti ai criteri d’inclusione sono stati ugualmente discussi in questo foglio informativo. Le raccomandazioni sono basate soltanto sugli RCTs.

Tecnica di cateterizzazione

In base ai risultati di un singolo studio incluso, non ci sono differenze nei tassi d’infezione utilizzando tecniche sterili piuttosto che non sterili per la cateterizzazione. Questo studio ha comparato la cateterizzazione sterile, comprendente il lavaggio chirurgico delle mani, l’utilizzo di guanti sterili, il severo rispetto dell’asepsi, l’uso della soluzione Savlon (clorexidina e cetrimide), il catetere in confezione sterile, la lidocaina e l’acqua sterile per gonfiare il palloncino, alla tecnica di cateterizzazione non sterile.
La tecnica di cateterizzazione pulita, non sterile, comprendeva il lavaggio delle mani con acqua e sapone, l’indossare guanti non sterili, la pulizia dei genitali con acqua di rubinetto, il catetere in confezione non sterile e il palloncino gonfiato con acqua di rubinetto. La trattazione ha evidenziato il sostanziale risparmio che si realizza quando è adottata la tecnica di cateterizzazione non sterile. Sette studi sono stati esclusi dalla metaanalisi in virtù del fatto che, non soddisfacevano i criteri degli studi randomizzati e controllati, perché inerenti a catetere sovra pubici o perché valutanti misure di esito diverse dai tassi d’infezione/batteriuria. È interessante notare, tuttavia, che quattro di questi studi hanno concluso che vi era la mancanza di evidenze per supportare sia l’uso di pomate antibiotiche o di condizioni sterili per produrre qualsiasi significativa differenza nei tassi d’infezione del tratto urinario/batteriuria.

Cura del meato

In tre studi, che hanno indagato le strategie di cura del meato per prevenire la batteriuria, sono stati riscontrati pochi o nessun beneficio complessivo nell’uso di accorgimenti diversi dalle procedure standard di igiene personale nella assistenza del paziente portatore di catetere. Sono stati, tuttavia, riscontrati alcuni benefici in un piccolo gruppo di donne ad alto rischio infettivo. Questi tre studi hanno comparato la cura standard del meato uretrale, ossia il lavaggio con sapone o il bagno quotidiano, alla cura del meato effettuata con iodio-povidone, pomata a base di neomicina-polimixina beta-bactracina o crema poliantibiotica.

Composizione del catetere

È stata verificata la riduzione di batteriuria, determinata dalla composizione del catetere, evidenziata negli articoli inclusi, in relazione all’uso di cateteri impregnati di argento. Altre composizioni valutate, come il lattice e il silicone, non hanno dimostrato vantaggi in termini di riduzione della batteriuria. Questa conclusione è confermata anche in una recente revisione sistematica sull’uso dei cateteri ricoperti d’argento.
Sono stati individuati diciotto studi relativi al tema della composizione del catetere, ma sfortunatamente non hanno potuto essere inclusi nell’analisi. Tra gli studi esclusi, 6 erano basati su prove di laboratorio e non coinvolgevano i pazienti, 2 consideravano la cateterizzazione a lungo termine, 2 non consideravano la batteriuria come misura di outcome e gli altri non erano RCT. Alcuni degli studi esclusi sono, tuttavia, di interesse clinico. Gli studi effettuati in laboratorio hanno esplorato molti aspetti come la morfologia della superficie e la resistenza alle incrostazioni causate dagli organismi predominanti nelle infezioni del tratto urinario. Nessuno di questi studi ha evidenziato alcun particolare catetere nel garantire un vantaggio significativo in questa area. I test di laboratorio, comunque, hanno verificato che il dispositivo che rilascia argento è efficace nella riduzione della colonizzazione.
Una meta-analisi sull’uso di cateteri rivestiti in lega d’argento ha indicato una significativa riduzione nell’incidenza delle infezioni del tratto urinario, tuttavia, l’analisi critica dello studio, da parte di Bandolier4 ha messo in evidenza molti interrogativi e ha raccomandato cautela nell’usare i risultati della meta-analisi stessa. Anche se le ricerche sono a favore dei cateteri impregnati d’argento, è necessario intraprendere ulteriori ricerche che dovrebbero considerare le problematiche relative al costo-efficacia.

Erogazione 

I risultati di due studi hanno indicato che c’è una minore incidenza di batteriuria nei pazienti chirurgici che portano il catetere per un solo giorno rispetto a coloro che lo portano tre giorni. Tuttavia, quando il catetere è rimosso dopo un giorno soltanto, la frequenza della ritenzione e di ricateterizzazione è più alta. Quando si decide la durata della cateterizzazione devono essere considerate le possibili complicanze.
Dal momento che i pazienti con urinocoltura preoperatoria positiva sono stati inclusi negli studi, è difficile stabilire il tasso di batteriuria che si realizzava a seguito della cateterizzazione. Sono stati esaminati altri sei studi, anche se sono poi stati esclusi dall’analisi. Uno era realizzato in un reparto di lungo degenza, due non consideravano le infezioni/batteriuria come misura di outcome ed il resto non soddisfaceva i criteri degli RCT. Un piccolo studio condotto su uomini residenti in una casa di riposo, ha rilevato minori tassi d’infezione se i cateteri venivano cambiati mensilmente piuttosto che al bisogno. Questo protocollo di sostituzione del catetere ad intervalli regolari ha determinato minori complicanze comprese le infezioni e le ostruzioni. Dei rimanenti studi, nessuno ha soddisfatto i criteri degli RCT enunciati nel protocollo della revisione.
Il primo studio, effettuato in case di riposo, ha indicato che c’era un tasso più alto d’infezione da possibile trasmissione, quando i pazienti cateterizzati sono assistiti insieme e nella stessa stanza, ma questo studio non era un RCT. Una analisi retrospettiva su 100 pazienti trapiantati di rene, a cui i cateteri erano stati rimossi entro 48 ore dall’intervento ha rilevato un tasso più basso di IVU rispetto ai pazienti a cui il catetere era lasciato a dimora per un periodo di tempo più lungo, supportando i dati rilevati in precedenti studi. Uno studio caso-controllo ha dimostrato un significativo aumento della degenza post-operatoria nei pazienti con infezioni del tratto urinario correlato a catetere, determinante un sostanziale costo dell’ospedalizzazione per ogni paziente.
 
 
 
 
Fonte: Evidence Based Nursing

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